業務委託等入札参加資格確認申請書（一般競争）公告番号浜松市公告第 113 号公告年月日平成 27 年２月 12 日平成 26 年度循環型社会形成推進交付金事業業務委託名浜松市新清掃工場及び新破砕処理センター建設に係る環境影響調査業務（課名廃棄物処理施設管理課） ① 会社概要（様式１）添付書類 ② 環境影響評価等業務受託実績及び契約書等の写し（様式２） ③ 配置予定管理技術者の業務経歴書及び保有する資格を証明できるものの写し（様式３）上記のとおり一般競争入札に参加したく、資格の確認申請をいたします。なお、浜松市公告第号の一般競争入札に参加する者に必要な資格に関する事項に相違していないことを誓います。平成（あて先）浜松市長鈴木年月日康友住所又は所在地申請者商号又は名称代表者氏名㊞様式１会社概要委託先商号・名称及び代表者名並びに所在地本社所在地業種区分業務内容総従業員数コンサルタント登録加盟団体環境影響評価担当部局名環境影響評価関連業務内容その他名うち技術者名様式２環境影響評価等業務受託実績委託者名： № １２３４５６７８９ 10 発注者業務名称受注年度主な業務内容様式３配置予定管理技術者の業務経歴書委託者名：氏名所属・役職種類保有資格の種類部門選択科目登録番号技術士 RCCM 業務名発注者履行期間平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日業務内容業務名発注者履行期間業務内容管理技術者としての主な環境影響評価関連業務受託実績業務名発注者履行期間業務内容業務名発注者履行期間業務内容業務名発注者履行期間業務内容取得年月日