2015 年 埼玉県在住 2月6日 保護者 各位 早稲田大学本庄高等学院 平成 26 年度埼玉県授業料等軽減補助金（父母負担軽減事業補助金）の 申請【第３回・今年度最終募集】について 標題の件について、今年度（平成 26 年入学者は 9 月と 11 月、それ以前の入学者は 6 月と 11 月に実施）に申請をされなかった方、および家計急変世帯に該当する方へ追加募集を行います。 つきましては、次頁以降の埼玉県パンフレット「埼玉県補助金 授業料等軽減補助のお知ら せ」（※）でご自分の世帯が軽減の対象になるかどうかご確認の上、対象となる場合は申請書 を提出期限までにご提出ください。申請対象者とならない場合は、何ら届出・連絡の必要はあり ません。 ※埼玉県パンフレット「埼玉県補助金 授業料等軽減補助のお知らせ」は、第1回募集時に配布してお ります。 記 １．申請方法 1).提出先: （〒367-0032 早稲田大学本庄高等学院事務所 授業料等軽減補助担当 埼玉県本庄市栗崎 239-3）、郵送・持参いずれも可 2).提出期限: 2015 年 2 月 25 日（水）（必着） 3).提出書類: 埼玉県パンフレット「埼玉県補助金 授業料等軽減補助のお知らせ」の 6 ページ「学 校に提出する書類」に記載されている書類をご覧いただき、ご提出ください。 このうち、「各学校所定の書類」として「授業料等軽減補助申請書」をご提出ください。 また「その他必要と認められる書類」として、下記に該当する場合は追加してご提出ください。 ㋐.生活保護世帯…「生活保護受給証明書」ｺﾋﾟｰ可（福祉事務所長が発行したもので、受給対象となる 世帯全員について証明されているもの） ＊受給証ではありませんので、ご注意ください。 ㋑.家計急変（「失職」※定年退職は含まれません）世帯 (1)雇用保険に加入していた会社員等…公共職業安定所が発行する「雇用保険受給資格者証」（表 裏両面の写し） (2)雇用保険未加入であった会社員等…勤務していた会社が発行する「退職証明書」（退職者氏 名、退職理由(自己都合、会社都合の別)、退職年月日、会社名、会社所在地の記載のあるもの の写し） (3)自営業者…県税事務所に提出する「事業廃業報告書」（収受印のあるものの写し） ㋒.保護者の「死亡」・「離婚」があった世帯…「戸籍謄本」原本 ㋓.災害…市町村長（消防署長）の発行する「罹災証明書」ｺﾋﾟｰ ㋔.所得半減 ・「平成 26 年度（平成 25 年分所得）課税証明書（父母両方）全部事項証明書」 コピー可 ・「平成 26 年分 源泉徴収票 or 確定申告書（父母両方）」ｺﾋﾟｰ （提出された書類は返却いたしません。なお、提出にあたっては、封をした封筒に入れ、表に生徒のク ラス・氏名を記入して下さい。） 2.本学院における実施方法 今回の申請の結果については、4 月ごろご通知いたします(予定)。その際、支給決定者には、振込予 定日をお知らせします。なお、補助金の振込は、原則として諸経費引落し口座(修学旅行積立金等引落口 座としてご登録いただいている口座)へ行います。 ご不明な点は、下記担当者までお問合せ下さい。 本庄高等学院事務所担当 池田・澁谷（TEL 0495-21-2400） 平成 26 年度第 3 回 ：2 月 25 日(水) 申請期限 まで 提 出 先： 早稲田大学本庄高等学院事務所 ｛ 郵 送 可：但し 2 月 25 日（水）必着 ｝ 埼玉県 授業料等軽減補助申請書 フリガナ No. 年 学籍番号 ６Ｓ 生徒氏名 生 徒 住 所 〒（ 組 番 － － ） TEL （ － － ） － ）昼間連絡先（携帯） TEL（ － － ） 埼玉県 保護者住所 〒（ 埼玉県 続柄 氏 名 世 同居 別居 職 業 又 は 勤 務 先 （学生の場合は学校名・学年） 帯 本人 早稲田大学本庄高等学院 備 考 年 の 状 況 一人親世帯である場合は、右欄〔 〕内に 〔 ○を入れてください。 扶養配偶者の収入が 100 万円以下の場合は、 〔 右欄〔 〕内に○を入れてください。 〕一人親世帯である。 〕扶養配偶者の収入は 100 万円以下である。 ＊保護者の一方の課税証明書上に控除対象者の記載があり、かつ当該配偶者の収入が非課税 （年収 100 万円以下）である場合には、当該配偶者の課税証明書の提出は不要です。 家計急変の有無： 氏 名 有 ・ 無 災 害 の 有 無： 有 ・ 無 急変の種類：失職・死亡・離婚・その他（ 急変の発生年月日： 年 月 日 ） 災害状況 ： 上記により、軽減交付を受けたく申請いたします。なお、申請書類一式は返却不要です。 早稲田大学本庄高等学院長 殿 フリガナ 2015 年 月 日 ： 保護者署名： 事 務 処 理 欄 区 分 家計急変（失職 ・ 死亡 ・ 離婚 ・ 災害 ・ 所得半減）・ 基準： 19 歳未満の ① 16 歳未満数 扶養親族数 世帯所得割額 ・ Ｂ ・ 人 (H10.1.2 以降生まれ) Ａ 該 特記事項 Ａ Ｂ Ｃ ・ 生活保護 Ｄ ② 16 歳以上 19 歳未満数 人 (H7.1.2 ～ H10.1.1 生まれ) 合計 当(家計急変・生活保護・Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ) ・ 非該当
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