宮崎県県土整備部営繕課設計事務所調査カード（平成26～27年度） 住所 名 称 TEL ふりがな 事務所 登 録 代表者 年 登録 日 管理建築士 氏 名 号 月 第 TEL ふりがな 事務所 登 録 FAX （ ） 計 ②事務職員数 経営規模等関係 登録 年 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 人 常勤職員数合計（①＋②） 日 管理建築士 氏 名 号 月 第１類 第２類 分類 直 業務 (千円) (千円) 近 ２ 設 建築総合 年 建築構造 実 計 建築設備 績 工事監理 高 その他 内 訳 合 計 工 事 名 代 表 作 品 等 事 務 事 所 の 務 体 制 所 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( 第３類 (千円) 発注者 第４類 (千円) 第 号 建築家損害賠償責任保険( 有 ・ 無 ） 加入日 年 月 日 保険金 円 その他の技術者ｄ 合 計 左記以外 の資格等 大卒 高卒 その abcd (名称と人数) ① 経験 経験 他 ) ) ) ) ) ) ･ ( ･ ( ･ ( )人 )人 )人 )人 人 役職員等( 直前2ヶ年間建築 ｺﾝｻﾙ年間平均実績 高（千円) 自己資本額 （千円） 級建築士 都 道 府 県 第 個人創立 営業年数 指定講習会受講（ 有 ・ 無 ） 年 月 日 受講年 年 所属団体名 法人創立 年 月 日 年 建 築 士 ａ 設備関係資格者ｃ 資格区分 建築積算 構造 設備 電気主任 建 築 設計 設計 １級 ２級 木造 資格者ｂ 技 術 者 設備士 業務区分 １級 １級 その他設計業務 号 〒 名 称 ① 技 術 主体業務 者 建 数 築 電気業務 設 機械業務 人 計 小 計 級建築士 第 住所 代表者 業 務 経 歴 FAX 都 道 府 県 ふりがな 支 店 等 － 〒 ふりがな 本 社 受付No. 直前2ヶ年間建築 ｺﾝｻﾙ官公庁合計 実績高（千円) 合計 (千円) 構造･階数･規模 コンピュータ設備状況 Ｃ Ａ Ｄ ソ フ ト 〃 （SFX形式） 構造計算ソフト ＲＩＢＣ使用経験 確認申請ソフト 電 子 入 札 対 応 特 色 等 ＣＰＤ制度への取組状況 登録職員数（ )人 過去３年間の登録職員の取得単位合計( 被災建築物応急危険度判定士登録 登録職員数（ ）人 地域 貢献 その他(各種団体等での役職経験、ＮＰＯ活動等) 活動 有 有 有 有 有 有 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 無 無 無 無 無 無 )単位 設計方針、その他（各種研修会への参加状況等） の 得意分野等 建築設計業務 総合(意匠) 構 造 改 修 設備設計業務 電気設備 機械設備 その他（具体的な業務内容等を記入） 特 得意な分野 実 績 件 数 色 その他（上記以外、賞罰等） 等 記載責任者氏名 ※ 記載要領に従って誤記、記載漏れの無いように注意してください。 ※ 受付番号は記入しないでください。 印 設計事務所主要実績調査票 年度分 No ／ 設計事務所名 表１：大規模建築物実績 発注者 建 物 名 称 工事種別 建物用途 構造 階数 規模(㎡) 業務種類 工期 請負額(千円) 備考 表２：宮崎県発注実績 発注者 建 物 名 称 工事種別 建物用途 構造 階数 規模(㎡) 業務種類 工期 請負額(千円) 備考
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