工事（PDF：292KB）

建　設　工　事
１　提出書類
提　出　書　類
所
定
書
式
証
◎ ◎ 松本市独自様式〔２枚〕
２営業所一覧表
本店のみの場合も、本店を主たる営業所
◎ ◎ として記載してください｡
３工事経歴書
◎ ◎ ※国・県等の様式の場合、松本市の様式を上に国・県様式可
直前２ヵ年の各営業年度における工事経歴書
して「別紙のとおり」と記入してください。
◎ ◎
５誓約書
◎ ◎ 松本市独自様式〔１枚〕
法
人
の
場
合
６登記事項証明書
◎
履歴事項全部証明書
（３カ月以内のもの）
法務局で交付
写し可
７印鑑証明書
◎
代表者の印鑑（法務局に届出の実印）
（３ヵ月以内のもの）
法務局で交付
写し可
松本市に納税義務がある場合のみ
滞納がない証明書【入札参加資格用】
（３ヵ月以内のもの）
松本市で交付
写し可
※申請書別添
松本市の市税 ○
８納税証明書
法人税・消費税
及び地方消費税 ◎
個
人
の
場
合
他
書
類
未納税額のない証明【納税証明書その3の3】税務署で交付
写し可
（３ヵ月以内のもの）
６代表者の身元（身分）証明書
市区町村で証明したもの
◎ （３ヵ月以内のもの）
市区町村で交付
写し可
７印鑑証明書
市区町村で証明したもの
◎ （３ヵ月以内のもの）
市区町村で交付
写し可
松本市に納税義務がある場合のみ
○ 滞納がない証明書【入札参加資格用】
（３ヵ月以内のもの）
松本市で交付
写し可
※申請書別添
松本市の市税
８納税証明書
所得税・消費税
及び地方消費税
の
※国・県等の様式の場合、松本市の様式を上に
国・県様式可
して「別紙のとおり」と記入してください。
４技術者経歴書
書
そ
備　考
１建設工事入札参加資格審査申請書
（様式第１号)
明
類
◎は必ず提出。　○は該当する場合のみ提出。
法個
提　出　要　領
人人
未納税額のない証明【納税証明書その3の2】税務署で交付
写し可
◎ （３ヵ月以内のもの）
９委任状
○
10 建設業許可証明書
◎ ◎ 受けていない場合は不要
入札等を支店長、営業所長等に委任する場合
任意書式ですが、
両者押印のもの
写し可
経審を受けていない場合は、直前１ヵ年の
営業年度の財務諸表
11「経営規模等評価結果通知書」
なお、経審の労働福祉の状況（Ｗ１）にお写し可
◎
◎
(審査基準日が平成25年6月以降の最新のもの)
いて雇用保険、厚生年金保険、健康保険の項
目が「無」となっていないこと。
健康保険・厚生年金保険については、領収
証書、社会保険料納入証明書、資格取得確認
および標準報酬決定通知書のいずれか
12 社会保険等加入状況を証する書類
雇用保険については、領収済通知書及び労
又は適用除外であることを証する書 ○ ○ 働保険概算・確定保険料申告書又は雇用保険写し可
被保険者資格取得等通知書
類（経審で確認できない場合のみ）
※適用除外を証する書類は、別添「建設工事
における社会保険等未加入対策について」
をご覧ください。
13 建設業退職金共済組合又は中小企業退
加入している場合のみ
職金共済事業団等の加入履行証明書等 ○ ○
写し可
14 ＩＳＯ認証登録証
○ ○ ＩＳＯを取得している場合のみ
写し可
15 更新案内用はがき
○ ○ 次回の更新時に案内を希望する場合のみ（申請者の所在地
あて先を記入
・名称）
※　証明書類の取得には、委任状等が必要になることがあります。それぞれの交付先にご確認ください。
２　申請書の記入方法（作成基準日＝平成２７年１月１日）
(1)　記入内容は､最新の経営規模等評価結果通知書又は総合評定値通知書に基づいて記入してください｡
(2)　入札参加を希望する建設工事の種類等
ア　入札参加を希望する工種のみ、許可区分、総合評点、工事高、技術職員数を記入してください。
イ　希望しない工種については、全て記入しないでください。
(3)　ＩＳＯの取得状況は、本社及び市内営業所又は委任先の支店等に係る状況について記入してください。
認証登録されている場合は、登録証の写しを添付してください。
(4)　「使用印鑑」の欄は、入札又は見積りに使用する印鑑を押印してください。なお、委任先の支店等で入
札又は見積りするときは、支店等で使用する印鑑を押印してください。
３　その他
(1)　提出部数等（３部）
提出部数
作　成　方　法
正本（１部）
添付書類を含めた全てを１冊にまとめ、ひも綴じ又はホッチキス綴じ
副本（２部）
申請書部分のみ（様式１号　1-⑴～⑵）をコピ－し、ホッチキス綴じ
※ファイルは、使用しないでください。（副本２部のうち１部は、申請者の控えとしてお返しします。）
(2)　証明書類及びその他書類は、貴社で取りそろえてください。
(3)　提出方法
ア　持参又は郵送でお願いします。
イ　郵送の場合は、控えを送付するための返信用封筒（切手貼付）を同封してください。
(4)　松本市市税の納税証明書（滞納がない証明書）の交付請求について
ア　松本市の証明書交付窓口は、松本市役所市民課（東庁舎１階４番窓口）、支所(四賀、安曇、奈川、
梓川、波田含む）、出張所、総合社会福祉センター、北部福祉複合施設（ふくふくらいず）です。
（松本市納税証明書の交付申請書は別添のとおりです。）
イ　交付申請の際ご用意いただく書類は次のとおりです｡
区　分
法人の場合
個人の場合
ご用意いただく書類
代表者又は社員 ①交付申請書②社員証等(保険証可)関係の証明できる書類の提示
代理人（上記以外の方） ①交付申請書②委任状
本人又は同居の家族 ①交付申請書
代理人（上記以外の方） ①交付申請書②委任状
窓口にお見えになる方
ウ　法人の場合、次の点にご注意ください。
・交付申請書及び委任状には、代表者印（法務局登記印）を押印してください。
・社員であっても、社員証等が提示できない場合は、委任状の提出が必要です。
・代表者の家族等が申請する場合でも、社員証等の提示がない場合、委任状の提出が必要です。
エ　証明手数料は、１通３００円です。
オ　納税証明書（滞納がない証明書）は、証明日現在で全ての市税に滞納がないことを条件に交付されます。
(5)　申請書提出後に記載事項に変更が生じた場合は、速やかに変更届（用紙別添）を提出してください。
(6)　ご不明の点は、契約管財課契約係℡（0263）34-8301へお問い合わせください。
様式第１号
受付者印
正
副
（注）該当に○印
業者番号
受　付　印
（注）無記入
建設工事入札参加資格審査申請書
（あて先）松本市長　菅　谷　昭　平成 27 年
有効期間
4月
平成 29 年
3 月 31 日
松本市が発注する建設工事の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
届出区分
継続・新規
本社所在地
市内　・　県内　・　県外
（注）該当に○印
フリガナ
商号又は名称
申
請
者
（
本
社
）
〒
所在地
フリガナ
代表者
役職
電話番号
（　）　－
氏名
ＦＡＸ番号
実印
（　）　－
松本市内の営業所等の情報を記入してください。
委任区分
市内営業所を委任先とする場合に○をしてください。
〒
所在地松本市
名　称
市
内
営
業
所
フリガナ
代　表　者
役職
氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
職　員　数
人市内職員数を記入してください。
委任先の情報を記入してください。（市内営業所を委任先とする場合は、記入の必要はありません。）
フリガナ
名　称
委
任
先
所在地
〒
フリガナ
代表者
役職
電話番号
（　）　－
氏名
ＦＡＸ番号
- 1-⑴ -
1日
～
（　）　－
資本金
千円
自己資本額
職員数
人
技術職員数１級
営業年数
年
直前
人
人基幹
平成
人その他
中小企業退職金共済
年
月
人
千円
労働条件の改善に対する表彰
経営事項審査基準日
人２級
カ年の年間平均完成工事高
社会保険
建設業退職金共済
（注）加入していれば○印
優良工事表彰
(講習受講)
千円
その他の共済
（注）表彰があれば○印
日
（注）最新の経審結果通知書の審査基準日
許可
大臣　・　知事
許可番号
第
号許可日
平成
年
月
日
許可
大臣　・　知事
許可番号
第
号許可日
平成
年
月
日
入札参加を希望する建設工事の種類等について記入してください。
許可区分
総合評点
（該当に○印）
種　類
1 土
木
一
式
特定・一般
2 建
築
一
式
特定・一般
3 大
工
特定・一般
4 左
官
特定・一般
5
とび・土工・コンクリ－ト
特定・一般
6
石
特定・一般
7 屋
根
特定・一般
8 電
気
特定・一般
9
管
特定・一般
10
タイル・れんが・ブロック
特定・一般
11 鋼
構
物
特定・一般
12 鉄
筋
特定・一般
13 ほ
装
特定・一般
14 しゅんせつ
特定・一般
15 板
金
特定・一般
ス
特定・一般
17 塗
装
特定・一般
18 防
水
特定・一般
上
特定・一般
20 機械器具設置
特定・一般
21 熱
縁
特定・一般
信
特定・一般
園
特定・一般
井
特定・一般
具
特定・一般
16 ガ
19 内
22 電
造
ラ
装
仕
絶
気
通
23 造
24 さ
く
25 建
26 水
道
施
設
特定・一般
27 消
防
施
設
特定・一般
28 清
掃
施
設
特定・一般
Ｉ
Ｓ
Ｏ
取
得
状
況
年平均完成工事高
直前決算　年間（千円）
規　格
登録日
登録番号
認定範囲
事業所名
１　級
技　術　職　員　数（人）
基　幹
２　級
(講習受講)
その他
使用印鑑（入札又は見積りに使用する印鑑を押印）
氏　名
申　請
所　属
担当者
電話番号
- 1-⑵ -
営　業　所　一　覧　表
営
名称及び代表者
（主たる営業所）
業
所
在
所
電話番号
地
他に行っている
営業の種目
（その他の営業所）
計　カ所
（記載要領）
１　「営業所」の欄には、本店又は支店若しくは常時建設工事等の請負契約を締結する事務所を記入して
ください。
２　国・県等の様式又は既存の営業所一覧等を使用する場合は、松本市の様式を上にして「別紙のとおり」
と記入してください。
営　業　所　調　べ　（　松　本　市　内　）
営業所開設日
技術者数
営業通算年月
明・大・昭・平
年
月
日
閉鎖期間
年
月
日～
年
月
日
人（常駐の技術者のみ記載してください）
平成2７年3月末現在
年　月
※　上記技術者に関わる、様式第5号技術者経歴書を添付してください。
作業班
松
本
市
常駐（　人）　無　種　類
台数
種　類
台数
建設機械の
台
台
保有状況
台
台
(リース・レンタル除く)
台
台
内
台
台
の
台
台
台
台
台
台
台
台
営
業
所
直前2年間における
災害復旧業及び
ボランティア等の
活動状況
（記載要領）
様式第１号で「松本市内に支店・営業所等あり」と記入した場合のみ記載してください（松本市内に本社
がある場合は記載不要）。
- 2 -
工　事　（　業　務　）　経　歴　書
建設工事の種類
又は業務の種類
注
文
者
元請又は
下請の別
工　事（　業　務　）　名
工事場所のある
都道府県名
請負代金の額着工（着手）年月
（千円）完成又は完成予定年月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
（記載要領）
１　この表は、建設工事にあっては、建設業法に規定する建設工事の種類ごとに、建設コンサルタント等にあ
っては、業務の種類ごとに作成してください。
２　この表は、直前２年間の主な完成工事（業務）及び直前２年間に着工（着手）した主な未完成工事（業務）
について記載してください。
３　下請工事（業務）については、「注文者」の欄には、直接注文をした元請者を記載し、「工事（業務）名」
の欄には、下請工事（業務)の名称を記載してください。
４　国・県等の様式の場合、松本市の様式を上にして「別紙のとおり」と記入してください。
- 3 -
技　術　者　経　歴　書
（種　類
氏　名
）
年齢
最
終
学校名
学
校
専攻学科
法令による免許等
名　称取得年月日
実務経歴
経験年月数
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
（記載要領）
１　この表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成してください。
２　最終学校、学科名の欄は、建設工事等に関するもののみについて記載してください。
（○○大学土木工学科等）
３　法令による免許等の欄には、建設工事・業務に関し、法律又は政令による免許又は技術若しくは技能の認
定を受けたものを記載してください。
４　実務経歴の欄には、最近のものから順次記載し、純粋に建設工事・業務に従事した職種及び地位を記載し
てください。
５　国・県等の様式の場合、松本市の様式を上にして「別紙のとおり」と記入してください。
- 4 -
様式第８号（第４条関係）
誓　約　書
平成　年　月　日
（あて先）松本市長　菅谷　昭
住　所（所在地）
商　号又は名　称
代表者　職　氏名
実印
平成　年度入札参加資格審査申請に当たり、下記のとおり誓約します。
記
１　現在及び今後資格有効期間終了時まで、次のいずれにも該当しないこと。
⑴　地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項又は松本市財務
規則（昭和３年規則第10号）第104条第１項の規定により入札に参加することが
できないとされた者でないこと。
⑵　松本市暴力団排除条例（平成24年条例第３号）第２条第２号に規定する暴力団
員又は同条例第６条第１項に規定する暴力団関係者でないこと。
２　この誓約が虚偽であったことが判明した場合又はこの誓約に反した場合は、当方
が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないこと。
３　貴職から求めがあれば、当方の役員等名簿（生年月日を含む。）を提出し、これ
らの書類から確認できる個人情報を貴職が警察署等に提供することに同意すること。

Download Report