第4回Jim×Jimアワードエントリーシート1 1/2 ★ 印は必須項目となっております。 作品 ★ （ふりがな） 作品名 ジャンル ★ 上映時間 ★ 製作年月 ★ 西暦 M S 年 媒体 □ 4：3 □ miniDV テープ □ 16:9 □ Blu-ray ディスク 月 作品のあらすじ ★（100 字以内） 作品で伝えたいメッセージ ★ 監督 連絡先 □ DVD （ふりがな） （ふりがな） 氏名 ★ 画面サイズ ★ （クリエイターネームをご希望の方は本名の後に併記して下さい） 応募責任者名 ☆ （監督以外が応募する場合は必須） □監督と同じ □ 男 □ 女 生年月日 年 月 日（ 歳） ★ 住所 〒 職業（学校名） 応募責任者との関係 ★ TEL ★ FAX 制作団体 携帯電話番号 ★ □個人で制作 ★ E-Mail ( 携帯電話のアドレスは不可 ) （カタカナ） 事務局記入欄 受付番号 ※記入しないで下さい ※記入しないで下さい 応募〆切 2015 年 4 月 30 日（木）※必着 ※個人情報につきましては、当該目的以外には使用しません。 第4回Jim×Jimアワードエントリーシート2 2/2 ★ 印は必須項目となっております。 応募作品の映画祭への出品・受賞歴 □受賞： 映画祭名（ ） 賞 （ ） □出品： 映画祭名（ ） （ 年 月） □今後、出品予定：映画祭名（ ） □どの映画祭かは未定 権利 ★ 応募作品中に使用している全ての著作物についての権利を有している。 □はい □いいえ ※「いいえ」の場合、具体的に記述してください。 承諾 ★ 一次審査に合格した場合、出品作品を配信（公開）することについて承諾します。 □はい □いいえ ※「いいえ」を選択した場合、選考から除外します。 誓約 ★ 私は第 4 回 Jim×Jim アワード作品募集要項応募約款について充分理解した上で承諾します。 仮にエントリーシートに虚偽の記載、および重大な過失があった場合は、その責任を負うことを約束します。 記入日（西暦） 年 月 日 署名（応募責任者） 印 チェック表 □応募作品メディア □エントリーシート 2 □エントリーシート 1 □出品料 1,000 円（郵便為替）証書には何も記入しないで下さい ※応募 1 作品につき全て 1 つずつ 1 セット必要です。 応募先 〒020-0834 岩手県盛岡市永井 9-54-5 JIM エンターテイメント ジムジムアワード事務局まで
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