ページ数 提出日→ 記入例 独立行政法人 科学技術振興機構 殿 経理様式6-1 ( 1 / 1 ) 平成27年1月30日 研究開発機関名： 株式会社◆◆◆◆ 機関代表者役職名： 代表取締役 機関代表者名 ： □□ □□ 公印 有形固定資産取得報告書 （税込２０万円以上） 課題番号： H○○Ⅰ-○○◯ 研究開発課題名： △△△△△△△△△△△△△△△△△△△△ 研究開発担当者： □□ □□ 報告対象期間： 自 平成26年 4月 1日 至 平成27年 3月31日 取得金額は消費税及び付帯費用(輸送費等 取得金額は消費税及び付帯費用 輸送費等)や値引きを含めた金額を記入してください 輸送費等 や値引きを含めた金額を記入してください [検収ベース] 他物品と同時に購入された場合は付帯費用及び値引きを価格按分して記入してください 委託研究開発費を使用し、下記の有形固定資産を取得しましたので、報告します。 (企業負担、間接経費で取得した物品は対象外) 検収日 番号 品名 型番 メーカー 取得金額（円） 消費税込 発注日 ※H26年度以外の日付 は入力できません 例：「2014/5/10」または 「H26.5.10」の形式で入 力 支払日 設置場所・住所 1 ○○◯測定装置 AB-C1000 △△機器㈱ 234,000 H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ 株式会社◆◆◆◆ 仙台市青葉区一番町○○ー◯ 2 ○○◯測定装置 AB-C1000 △△機器㈱ 234,000 H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ 株式会社◆◆◆◆ 仙台市青葉区一番町○○ー◯ 3 ○○◯測定装置 BC-D2000 △△電器店 345,000 H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ H◯.◯.◯ 株式会社◆◆◆◆ 仙台市青葉区一番町○○ー◯ H◯.◯.◯ 株式会社◆◆◆◆ 仙台市青葉区一番町○○ー◯ 4 ○○◯測定装置 リース料CD-E3000 5 型番・メーカー等の物品内容が 確認できる資料を提出してください 6 （カタログ・パンフレット・ ページの写し等 カタログ・パンフレット・webページの写し ページの写し等） △△リース 456,000 H◯.◯.◯ メーカーは購入元ではなく メーカーは購入元ではなく 製造元を記入してください リースは報告対象外です 7 H◯.◯.◯ 検収日は納品書の 日付ではなく、 「検収した日付」を 記入してください 備 考 同一物品を複数購入した場合は １台ずつ記入してください 支払日は予定 支払が終了していない場合には 備考欄に「支払日は予定」と記載 ※支払は銀行振込、現金払い以外は不可 設置場所住所は 契約書別紙(実施計画書 実施計画書または 実施計画書または年度 または年度計画書 年度計画書) 計画書 に 記載の「研究実施場所」に限ります 8 9 10 合 計（円） 1,269,000 ※報告書作成にあたっての留意事項 □ 税込２０万円以上の有形固定資産を取得した場合に記入して下さい。(固定資産の定義は、企業会計上のものと同一です。) □ 取得金額は、消費税及び附帯費用（本体に予め付属する備品・消耗品等の費用、輸送費、据付調整費等）込みの金額を記載して下さい。 □ 企業会計上、研究開発費用として認識される取得金額２０万円以上の試作品（ソフトウエア含む）は、固定資産には含まれません。 但し、ある特定の研究開発目的に使用された後に他の目的に使用できるような試作品（一部分が他へ転用できる場合も含む）は、固定資産として報告してください。 □ 予め機器・設備等に付属しているソフトウエアについては、有形固定資産の取得金額の一部として計上してください。 □ 同一物品につき複数個購入の場合は、全て行を分けて列記して下さい。 □ 資産の内容を確認するため、①見積書の写し、②カタログ・パンフレット等物品内容が確認できる資料（webページ等の写しでも可）、③納品書の写し、④請求書の写し、 資産の内容を確認するため、①見積書の写し、②カタログ・パンフレット等物品内容が確認できる資料（webページ等の写しでも可）、③納品書の写し、④請求書の写し、 ⑤支出を証する書類（支払未完の場合には完了後に提出）、⑥製造原価を証する書類（社内取引、100％子会社や参画機関からの調達の場合）を各資産毎に添付して下さい。 ⑤支出を証する書類（支払未完の場合には完了後に提出）、⑥製造原価を証する書類（社内取引、100％子会社や参画機関からの調達の場合）を各資産毎に添付して下さい。 □ 検収日とは、仕様通りの物品等が納入され正常に稼働したことを確認した日とします。 □ 利益排除を行っている場合には、その根拠資料を添付して下さい。 【20140114版】
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