感動を生む。想いをつなぐ。 TheEntertainmedia仁ompany No. j:COM 2014 年度 J:COM 学割キャンペーン専用受付票 I 私は、「学割 NET コースj、学割刊／・ NETコースJ に、以下の通り申し込みます。 2014 年月日 ⑮ フリガナ S・H 月年歳）日（ T マンション・アパート名学部 2014 年日月 ) TEL: ) TEL: ① 自宅／携帯／その他（ ② 自宅／携帯／その他（続柄：氏名： A M / PM ⑮ （日・月・火・水・木・金・土）曜日フリガナ住所：私は、上記利用者の法定代理人として、貴社の「学割NETコースJ 、I 学割刊／・ NETコースjへの申し込みについて確認した上であらかじめ同意します。【〕ご希望のキャンペーンにOをつ閃ください『学割NET コースj (fJ:COMNETウルトラ160MコースJ + r J:COMホームWトF U ) 3 , 6 1 9 円（税鍍）月額，ー、、’ ，ー・『学割TV•NETコースj （「 J:COMNETウルトラ 160MコースJ + r J: COMili ームWiF i J＋「 J: COM1VスタンダードJ ) 6 , 0 9 5 円（税掠），ー、，、ー ’ 月額 B 談ください。 ※そのほかにも、お客さまに合ったサービス ‘プランがあります。詳しくは、スタッフまでこヰ［個人情報の取リ級いについて］以下の事項にご同意のよ、お申し込みください。※当社は、お申し込みいただいたサービスの受け付け、および、当社商品、キャンペーン情報をご提供するため、お客さまの包人情報を利用させていただきます‘※お申し込みいただいた個人情報の登録を拒否することは可能です。ただし、その際には今回のお申し込みは無効に芯りますので、ご了承くだざい。革、お申し込みを受け付けるにあたり、お預かりした個人情報を当社が定める I プライバシーポリシーj に従い、適切に管理いたします。※当社は、お奮さまご本人から事前のご同意、ご承諾＊当社l を得E よい限リ．個人情報を第三者に狸供することはございまぜん。ただし、お客さまに本サービスをご短供する目的の範囲内で、当社の代行業者、および情報処理業者に対して個人情報を預託（委託）する場合がございます。その場合には当社の責任で適切怠委託先を選定し、個人情報の取り扱いに関する契約を締結した上で委託いたします。※お申し込みいただいたお客さまには、ご自身の個人情報の開示を求める権利、訂正を要求する権利がございます。開示請求手続きに関しましてはこちらまでお問い合わ甘ください。［個人情報に関する連絡先］ J:CO Mカスタマーセンター 0 1 2 0 9 9 9 0 0 0 メール p r i v [email protected]. ne. j p ※詳しくは当社ホームページ（ www . jcom.co. j p）にございます I プライパシーポリシーl にてご確認ください。ジ工イコムグループ各社個人情報保蜜管理者管理部長・§局局長神戸大学生協