A t r i a l F i b r i l l a t i o n a n d S t ro k e 学会レポート心房細動と脳梗塞抗凝固療法の最前線 Congress Reports JHRS/JSE 2014 第29回日本不整脈学会学術大会・第31回日本心電学会学術集会合同学術大会 2014年7月22日∼25日東京 NOAC投与中の頭蓋内出血の発現頻度は低く、血腫が増大し難い国立病院機構九州医療センター脳血管センター・臨床研究センター脳血管・神経内科科長矢坂正弘氏アジア地域の心房細動患者に多いとされるワルファリン療法中の頭蓋内出血は、NOACに切り替えることで、その発現リスクが低下することが明らかになった。7月22日から25日まで東京で開催された第29回日本不整脈学会学術大会・第31回日本心電学会学術集会合同学術大会において、国立病院機構九州医療センター脳血管センター・臨床研究センター脳血管・神経内科科長の矢坂正弘氏が、抗凝固療法中の頭蓋内出血の発現とその対応について解説した。日本を含むアジア地域の心房細動患者におけるワルファリン療法中の頭蓋内出血の発現率は、白人と比べて4倍高いことが報告されている。さらにワルファリン療法中の頭蓋内出血は重篤で、発現後に血腫が増大しやすく、予後が不良であることが分かっている。 NOAC3剤の大規模臨床試験（ダビガトラン：RE-LY試験、リバーロキサバン：ROCKET AF試験、アピキサバン：ARISTOTLE試験）のサブグループ解析において、アジア（または東アジア）集団ではワルファリンのPT-INR（プロトロンビン時間の国際標準化比）が低めにコントロールされているにもかかわらず、ワルファリン投与による頭蓋内出血の発現率が非アジア（または非東アジア）集団よりも高かった。一方、NOAC投与による頭蓋内出血の発現率はワルファリンと比較して、人種にかかわらず低下することが示されている（図）。また、ダビガトラン投与中の頭蓋内出血は、たとえ発現しても血腫の大きさは小∼中等度にとどまり、血腫が増大し難いことを矢坂氏らは以前報告している。矢坂氏は「抗凝固療法中の頭蓋内出血の発現や血腫の増大を回避するためには、高血圧、高血糖、喫煙、アルコールの管理を徹底し、抗血小板薬の併用をできる限り避けるとともに、頭蓋内出血の発現がワルファリンと比べて少ないことが証明されているNOACを選択すべきであろう」と述べた。一方、NOAC投与中に頭蓋内出血が発現した場合の対応はまだ確立されておらず、一般的な対応として休薬、外科的な手技を含めた止血処置、点滴によるバイタルの安定、十分な降圧が求められる。中でも、点滴は十分な輸液により尿量を確保し、体外へのNOACの排出を促すためにも重要であると考えられる。NOACはいずれも最高血中濃度到達時間が短いことから、投与後2時間以内であれば、胃洗浄や活性炭の経口投与により NOACの吸収を抑制できる可能性がある。また第IX因子複合体製剤 ※1や活性型第VII因子製剤 ※2の投与、ダビガトランの場合は血液透析も有効と考えられている（表）。しかし、それらの効果については臨床的なエビデンスが十分ではない。矢坂氏は、「NOAC投与中の頭蓋内出血などの大出血に対する緊急対応については、今後もデータを集積していくことが重要であり、NOAC投与中の頭蓋内出血を経験した施設は、積極的に情報発信を心がけてほしい」と呼びかけた。 ※1 第IX因子複合体には凝固第II、第VII、第IX、第X因子を含む。止血への対処法としての使用は保険適応外。 ※2 止血への対処法としての使用は保険適応外。