パスワード初期化依頼書（障がい）
平成　年　月　日
福島県国民健康保険団体連合会長　殿
代表者
住所
氏名
障がい報酬の伝送請求に必要となるパスワードを紛失したため、初期化依頼を下記のとおり記入し提出いたします｡
※
事
業
所
番
号
0
7
(代理人請求パスワード初期化依頼の場合は記載不要)
フリガナ
事
業
所
名
受
付
印
担当者名：
フリガナ
所
在
地
-
〒
電
話
－
福島県
－
喪
失
理
由
届
出
内
容
・ユーザＩＤ 【
】
・事業所：ＨＪ+事業所番号　(12桁)
・代理人：ＨＤ07+通番８桁　（12桁）
注
意
事
項
・初期化後、新たに発行された仮パスワードを発送いたします。
・電子証明書発行用パスワード
電子証明書発行用パスワードを紛失した場合は
電子証明書発行用パスワード
障害者総合支援又は代理人電子請求受付システム
障害者総合支援
代理人電子請求受付システムより再発行下さい。
代理人電子請求受付システム
備
考
｢※｣表示欄は国保連合会で使用しますので､記入しないで下さい｡
送付先
ＦＡＸ ＝ 024-528-0989

ｽﾗｲﾄﾞ ﾀｲﾄﾙなし

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