Corsa Di Macchina a Nagano 2014 参加申込書

Corsa Di Macchina a Nagano 2015　参加申込書
開催日　2015 年 4 月 11 日（土）〜12 日（日）
開催場所　長野県木曽郡木曽町三岳周辺
競技内容　約 3.5km の公道完全封鎖による自動車を使ったヒルクライムタイムアタック競技。
●住所
（フリガナ）
ドライバー：〒□□□－□□□□
（フリガナ）
ナビ：　〒□□□－□□□□
●氏名
（フリガナ）
ドライバー：
（フリガナ）
ナビ：
●性別　ドライバー：□男性・□女性　ナビ：□男性・□女性
●血液型　ドライバー：　型 RH　＋・ −　ナビ：　型 RH　＋・ −
●生年月日　ドライバー：昭和 / 平成　年　月　日生まれ　ナビ：昭和 / 平成　年　月　日生まれ
●連絡先
ドライバー：
TEL　FAX
携帯　E-mail アドレス
勤務先
緊急連絡先（携帯・御自宅・職場・他）
お名前　TEL
ナビ：
TEL　FAX
携帯　E-mail アドレス
勤務先
緊急連絡先（携帯・御自宅・職場・他）
お名前　TEL
●ドライバー免許証番号
●参加車輌
メーカー名　車種名
年式
年式　実排気量
cc
参加車輌名（15 文字迄）
●タイヤ
メーカー名　銘柄
サイズ（F）
－
－　（R）
－
－
誓約書
私達は、本大会参加に当たり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故等アクシデントで、私達エントラント・ドライバー・ナビドライバー・
クルー・ゲスト・観客及び車輌等の受けた損傷ならびに損害について、決して主催者及び競技役員・係員・雇用者ならびに他の競技者など
（エントラント・ドライバー・ナビドライバー・クルー等）に対して、非難したり責任を追及したり、又損害の賠償を要求したりしないことを
誓約致します。尚、この事は事故等・その他アクシデントが主催者又は、大会役員・係員・雇用者の手違いなどに起因した場合であっても変わり
ありません。また、ドライバー・ナビドライバーは本大会においてしかるべき資格者であり、参加車輌についても道路交通法・コースまたは
スピードに対して適格であり、大会規約を熟知しかつ競技に参加可能であることを誓います。本大会に参加するドライバー・ナビドライバー
（エントラント全て）及びクルー、同伴者等の氏名・参加車輌名・写真・レースリザルト等について報道・放送・記事の権限を主催者が持つ
ことを承諾致します。また、コース施設に損害を与えた場合は、速やかにその損害について全て弁償致します。また、会期中（走行中・パドック
待機中・移動中）の事故・その他アクシデント等については、当事者間で速やかに解決致します。その他、出店者も上記の内容を誓約致します。
コルサディマッキナ長野実行委員会殿
2015 年
月
日
●参加者署名
（ドライバー）
印
（ナビドライバー）
印
※上記運転者・ナビドライバーが 20 歳未満の場合は、その親権者又は保護者の副署名が必要です。
（保護者氏名）
印
●参加クラス（該当するクラスに要レ点）※ターボ車は実排気量 × 係数 1.6 のこと
□イタリア車 picclo classe 〜1300cc　□ イタリア車 la buca classe 1301〜1600cc
□イタリア車 corsa classe 1601〜2000cc　□イタリア車 macchina classe 2001cc〜
□ ヨーロッパ・国産車 mescola classe 〜1300cc　□ヨーロッパ・国産車 mescola classe 1301〜1600cc
□ ヨーロッパ・国産車 mescola classe 1601〜2000cc　□ヨーロッパ・国産車 mescola classe 2001cc〜
●参加費
□ドライバー・車輌／ 1 名・1 台 ¥35000　□ナビドライバー／ 1 名 ¥15000　□同伴者／ 1 名
¥8000×　名＝¥
●宿泊費
御岳ゴルフ＆リゾートホテル
□2015 年 4 月 10 日 ( 金 ) 前泊・朝食のみ　¥ 6000 ／ 1 名 ×　名＝¥
□2015 年 4 月 10 日 ( 金 ) 前泊・夕食・朝食付 ¥ 9000 ／ 1 名 ×　名＝¥
□2015 年 4 月 11 日（土）当日・夕食・朝食付 \ 10000 ／ 1 名 ×　名＝¥
●参加費・宿泊費合計金額 ¥
●御希望お部屋タイプ
□ 洋室シングル 1 人部屋　□ 洋室ツイン 2 人部屋　□ 洋室 3 人〜4 人部屋　□ 和室 2 人部屋　□和室 3 人〜5 人部屋
●同室の方のお名前
○
（参加者 or ナビ or 同伴者）
○
（参加者 or ナビ or 同伴者）
○
（参加者 or ナビ or 同伴者）
○
（参加者 or ナビ or 同伴者）
※注）締切日 2015 年 2 月 15 日（日）まで
参加お申し込みの際、上記記入漏れの無い様、締切日までに参加費とこの申込書を現金書留にてご同封、ご送付の上、下記実行委員会事務局まで！
締切後の返金は出来ませんので予めご了承お願い申し上げます。
お問い合わせ・お申し込み
〒673-0044 兵庫県明石市藤江 1244-9 コルサディマッキナ長野事務局佐尾山宛
TEL：090-1910-8343　FAX：078-925-6695
E-mail：[email protected] / [email protected]
事務局記入欄
□申込日　：
□参加費　：
□備考　：
□クラス　：
□ゼッケン：

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