あじさい祭り出展申込書平成２６年月日ふるさと多古町あじさい祭り実行委員会様ふ団体名・法人名りがな代表者名郵便番号：〒住所 TEL メール携帯印 FAX <注意事項> ・参加費は開催前に集金し、中止になった場合でも返金しません。・会場及び出展テント内は、所定の喫煙所以外は禁煙です。また、テント内での飲酒も禁止です。私は、ふるさと多古町あじさい祭り参加者募集要項に十分留意し、出展を申し込みます。募集要項に反する場合、不利益な処分を受けても異議申し立てはいたしません。記 □半区画 □１区画 □２区画 2.7ｍ×3.6ｍ 5.4ｍ×3.6ｍ 10.8ｍ×3.6ｍ希望の区画数机の使用数 [ ]台机：半区画＝２台、１区画＝４台、２区画＝８台を限度イス：半区画＝４脚、１区画＝８脚、２区画＝１６脚を限度 ※限度を超えての使用は追加料金が発生します。イスの使用数 [ ]脚参加内容 ※下記の箇所は、あり・なしのどちらかを丸で囲って下さい。調理食品の提供【あり・なし】【協賛品名と数量】利益の有無【あり・なし】 ※具体的に記入協賛品 [例]ノベルティーグッズ 5 個、やきそば 5 パック等【協賛品の提供方法】下記のどちらかを〇で囲って下さい。・当日にテントで提供する・事前に事務局に提出する（提出先）ふるさと多古町あじさい祭り実行委員会（千葉県香取郡多古町多古 584） TEL0479-76-5404 FAX0479-76-7144 Mail [email protected] 食品提供に関わる食材仕入先表 ※食品の安全衛生確保上、保健所へ届出を行うので、調理食品を提供する参加者は必ずご提出ください。 ※調理従事者全員の 1 年以内の検便検査結果写しを併せてご提出ください。 ■検査項目：赤痢菌・サルモネラ属菌・腸管出血性大腸菌血清型Ｏ１５７ ※食品衛生組合等で毎年検便を受けている場合、その写しで可。 ■提出期限：開催１ヶ月前まで提出先：ふるさと多古町あじさい祭り実行委員会（千葉県香取郡多古町多古 584 番地） TEL0479-76-5404 FAX0479-76-7144 Mail [email protected] 団体名（法人名）調理従事者氏名提供食品名提供数量 ※完成品の名称を記入（例）100 食原材料名仕入先（例）麺（例）成田市場（例）野菜（例）道の駅多古（例）豚肉（例）セイミヤ多古店（例）調味料（例）セイミヤ多古店（例）焼そば