「イノベーション創出コミュニティー」入会申込書公益財団法人京都高度技術研究所理事長西本清一殿（会員 No. ） ※ 事務局記入欄裏面注意事項 8 及び別紙＜個人情報の取扱いについて＞、会員規約、施設ご利用規則、個人情報の取扱いに関する同意条項に同意のうえ「イノベーション業創出コミュニティー」に入会します。なお、以下申込書の他に別紙「ビジネスプラン」と「写真」、法人の方は「全部事項証明書の写し」、個人の方は「運転免許証等の身分証明書の写し」の提出が必要となります。平成年月日会員種別※ 1 □一般会員 □特別会員 □StB 会員フリガナ事業所名※2 所属フリガナ申込責任者印 (利用者 1) 役職フリガナ所属利用者名印 (利用者2) 役職〒住所 TEL （携帯等） E-mail FAX 郵便物の転送を □ 希望する(実費負担) ／ □ 希望しない ※ 郵便物の転送希望の方は事務局でポストを開けさせて頂きます。宅配物の転送を □ 希望する(実費負担) ／ □ 希望しない請求書・入居通知書の送付先 □ 上記住所／ □ 下記転送先転送希望※3 郵便物 1 回/週宅配物都度転送先 ※ 4 〒住所/名前 [人材育成] □ 京都起業家学校 □ 京おんな塾 □ 技術経営(MOT) [入居施設] □ StB 年月～年月 □ VIL 年月～年月 □ VIF 年月～年月年月～年月人材育成入居施設利用歴 ※ 5 □ その他( 年年年 ) 月月月修了修了修了 [事業所名] [氏紹介者 ※ 6 名] 印 [連絡先] 〒電話： E-mail： FAX：ご記入前に必ず裏面の注意事項をお読みください。【利用目的】必ずご記入ください。注１）※1・3・5 該当するものをチェックしてください。２）※2 屋号や組織名、法人名などがある方は、ご記入下さい。３）利用者の住所・TEL・ FAX・ E-mail 等は必ず常に連絡がとれるものをご記入ください。４） ※ 3・ 4 転送先は、確実に到着する所在地をご記入ください。郵便物の転送は実費となります。また宅配物が届いた場合は、不在票をポストに入れさせていただきます。転送をご希望の場合は、一旦受け取りになるため、当財団から着払いでの転送となります。５）※5 現在までに当財団が実施した人材育成事業(京都起業家学校、京おんな塾、技術経営人材)を修了されたか、関連のインキュベーション施設に入居されたことのある場合のみご記入ください。６）※6 紹介者欄は、必ず紹介者の自署が必要です。ただし、「人材育成、入居施設利用歴」に記載のある場合は、紹介者の必要はありません。また、どうしても紹介者がいらっしゃらない場合は、空白でご提出下さい。７）利用目的欄に記載のない場合は、入会できません。８）個人情報に関する取扱いは、当財団が定めるプライバシーポリシーに準拠します。詳しくは、 http://www.astem.or.jp/privacypolicy を参照ください。なお、本申込記載の個人情報に関する利用目的等については別紙に記載しておりますので、ご記入前に必ずご確認ください。９）会員証作成のため、顔写真(電子データでも可)を 2 枚提出してください。【申込書提出先】公益財団法人京都高度技術研究所新事業創出支援部イノベーション創出コミュニティー（STC3）事務局住所：〒600-8813 京都市下京区中堂寺南町 134 番地 ASTEM ビル 8F TEL:075-315-3657 FAX:075-326-2190 E-mail: [email protected] 「イノベーション創出コミュニティー」入会申込書 <別紙> ＜個人情報の取扱いについて＞ 1. 個人情報の利用目的本申込書において知り得た貴殿の個人情報（紹介者を含む）は次の目的で使用いたします。 ① 入会の可否審査に使用します。 ② 本事業を円滑に推進し、会員及び利用者を管理する目的で、会員証、会員・利用者名簿、ネームプレート等の作成に使用します。 ③ 緊急時の連絡先に利用します。 ④ 請求書等の送付に利用します。 ⑤ 入会後、当財団が主催するセミナー及び研修、コミュニティー活動等の各種関連事業に関するパンフレットや DM の送付、アンケート等の実施に関する情報提供に使用します。 2. 個人情報の提供について以下の場合を除き、会員（利用者を含む）及び紹介者の個人情報を、本人の同意を得ないで第三者に提供や預託をすることはございません。 ① 個人情報の取扱いに関して、当財団のプライバシーポリシー(詳細については、 http://www.astem.or.jp/privacypolicy をご参照ください ) を遵守することに承諾いただいた当財団の契約講師等に対して、上記 1 の⑤に明示した利用目的を達成するために必要であると判断した場合。 ② 当財団と個人情報に関する機密保持契約を締結している外注・委託先に対して、上記 1 に明示した利用目的の達成に必要であると判断した場合。 ③ 法令に基づく場合。 ④ 情報主体（本人）、及び／または公衆の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合。 ⑤ 司法、行政、またはこれに類する公的機関等が法令に基づく業務を遂行するにあたり協力を求められた場合。 3. 個人情報の委託について会員（利用者を含む）及び紹介者の個人情報を、本人の同意を得ないで第三者に委託することはありません。 4. 開示、訂正、利用停止、削除をご希望の場合提供いただきました個人情報に関して、開示、訂正、利用停止、削除を希望される場合には、ご利用者本人の要求であることを確認したうえで、所定の手続により、合理的な期間および範囲で開示、訂正、利用停止、削除を行います。だし、本事業の性格上、削除、利用停止や提供の拒否については、事業推進途中ではお応えできない場合があります。下記の問い合わせ先へご連絡ください。 5. 個人情報提供に関する任意性本事業の業務の円滑な運営のために申し込み欄※印の個人情報は必須となります。個人情報の全部または一部提供の拒否は任意ですが、ご提供いただけない場合は、入会をお断りする場合があります。 6. 個人情報の管理責任者とお問合わせ先公益財団法人京都高度技術研究所個人情報保護管理者：総務部長お問合わせ先 : 公益財団法人京都高度技術研究所総務部京都市下京区中堂寺南町 134 TEL：075-315-3625（代） FAX：075-315-3614