東村山市教育・保育給付支給認定申請書 平成２７年度 （申請先）東村山市長 子ども・子育て支援法第２０条第１項又は第２３条第１項の規定に基づき、 施設型給付・地域型保育給付に係る支給認定の申請をします。 記入日： 年 月 日 区分 現住所 保 護 氏名 者 H26.1.1 父 の住所地 母 □新規 □変更 受 付 印 東村山市 電 話 番 号 ふりがな ① ② ③ ㊞ □ 東村山市内 □ 東村山市以外 （ □ 東村山市内 □ 東村山市以外 （ 都道 府県 市区 町村 ） 都道 府県 市区 町村 ） 未婚・離婚・死別・その他（ ） １人目 ※年齢高い順に記載 ふりがな 氏名 ひとり親 ２人目 男 女 誰／どこ ふりがな □ ３人目 男 女 ふりがな 男 女 申 平成27年4月1日 平成27年4月1日 平成27年4月1日 請 生年月日 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 歳（クラス） 歳（クラス） 歳（クラス） に 係 □ なし ※幼稚園等の教育を希望 □ なし ※幼稚園等の教育を希望 □ なし ※幼稚園等の教育を希望 保育希望の る 有無 □ あり ※保育所等の保育を希望 □ あり ※保育所等の保育を希望 □ あり ※保育所等の保育を希望 児 童 □ 認定証交付済み □ 認定証交付済み □ 認定証交付済み 認定番号 氏名 認定番号 続柄 認定番号 生年月日 同 居 世 帯 状 況 勤務・通学・通園先 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （ 申 請 児 以 外 ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 別 居 障 上記の者のうち障害のある方 害 生活保護の適用 住所 手帳（ ） 等級（ ） □ 受けていない □ 受けている 保護開始決定日 年 月 日 ※枠内に書ききれない場合などは、任意の別紙に記載のうえ、本申請書に添付して提出して下さい。 ◆保育を希望される方は、以下の欄にも記入してください。 ※該当するものに「レ」チェック 保 育 を 必 要 と す る 事 由 利 用 希 望 □ 就労 父 母 ※就労・介護看護・就学の場合は記載 □ 疾病・障害 □親族の介護・看護 勤務等時間 時間／１日 □ 求職活動 □就学 勤務等日数 日／１か月 休憩等時間 時間／１日 （ ）通勤等時間 時間／片道 □ 就労 勤務等時間 時間／１日 勤務等日数 日／１か月 休憩等時間 時間／１日 （ ）通勤等時間 時間／片道 □ 災害復旧 □ その他 ※下記に具体的に記載 □ 疾病・障害 □親族の介護・看護 □ 災害復旧 □ 妊娠・出産 □ 求職活動 □就学 □ その他 ※下記に具体的に記載 利用希望日 ※該当するものにマル 月 火 水 木 利用希望時間 不定期 ※下記に具体的に記入 平日 金 土 （ ） 土曜 ： ～ ： ： ～ ： 保育短時間（１日最長８時間まで）の区分を希望する場合は、右の□内にチェック □ 同意書 １ 私は、本申請に係る児童が卒園・退園するまでの間、施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定、利用調整及び 保育料の算定に際し、必要がある場合には、東村山市が課税状況（課税情報）、世帯状況（住民基本台帳記載情報） 及び生活実態（生活保護受給情報）について調査、確認を行うことに同意します。 ２ 私は、本申請書の内容について疑義等がある場合には、東村山市が実態調査（自宅等への訪問、窓口での聞き取り、 勤務先への照会等）を行うことに同意します。 保護者氏名 （直筆署名） 保護者１ 保護者２ ※ 申請書は、黒の消えないペン等を用いて楷書ではっきりと書いてください。消せるペンや鉛筆は不可です。 ※ 書き間違えた場合は、二重線で訂正ののち、上から訂正印（押印部分と同じ印）を押してください。 ㊞ 修正液・修正ペン・修正テープなどは絶対に使用しないでください。 例） 書き間違い ※ 記入欄に記載しきれない場合は、任意の別紙に記載のうえ、本申請書に添付してください。 市事務処理欄
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