2015年北海道高校生平和大使応募用紙 氏名 ふりがな 氏名 郵便番号 〒 北海道 住所 性別 □男 生年月日 西暦 □女 （チェックを入れてください） 年 月 日 （生年は西暦で記載してください） 学校名 年 学年 （2015年8月時点の予定学年を記載してください） 電話番号 FAX番号 （所有する場合は記載して下さい） メールアドレス （所有する場合は記載して下さい） 保護者の承諾 □保護者の承諾を得ています （保護者の承諾を得て、チェックを入れてください） ※注 FAX番号・メールアドレスは所有する場合記載し、それ以外は全項目記入必須です 応募資格 ・ 2015年8月時点で北海道に在住の高校生である事 （学校・学年・性別・学力・語学力は問いません） ・ 以下の国内外での主な活動に参加できる方 - 6月13日～14日 高校生平和大使の結団式（広島） - 8月07日～09日 2015年長崎集会・長崎研修 - 8月16日～21日 YWCA、国連欧州本部訪問、ベルンでの署名活動など - 8月22日 帰国報告会、記者会見 ・ 応募には保護者の承諾が必要です 〒060-8616 札幌市中央区北4条西12丁目 ほくろうビル6F 連合北海道道民運動局気付 TEL：011-210-0050 FAX：011-272-2255 北海道高校生平和大使派遣実行委員会 北海道高校生平和大使募集係
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