神石高原町 森林セラピー® 申込用紙 H27 年 申込日 体験希望日 代表者 連絡先 平成 ふりがな 21 日 ご住所 〒 720-1522 もりの みずき 神石郡神石高原町小畠2025 0847-85-2201 電話 メールアドレス 仙養ヶ原エリア 午前 午後 14 日 日 曜日 森の ミズキ 希望エリア 希望開始時間 27 年 6月 お名前 6月 [email protected] 帝釈峡・神龍湖エリア 13 時 0分 ※セラピーの所要時間は約3.5時間程度かかります ～ 初めて ・ ２回目 ・ ３回目以上 （他森林セラピー基地含む） 森林セラピーの利用歴 今回の森林セラ ピーに望むもの （複数回答可） メンタルヘルス 動植物観察 運動不足解消 観光 その他（ 参加者 ） １組目 氏名 森の ミズキ 男 森林セラピーの性 質上、ガイド１名に 氏名 対し６名様までを 推奨しております。 その他希望がござ 氏名 いましたら下の備 考欄に記入くださ い 氏名 女 4 男 女 歳 80 男 女 60 60 男 女 80 男 歳 男 歳 男 女 料金 ガイド 2名 （料金にはガイド 料・保険料・おやつ ガイドの人数×6,000円 代が含まれていま ガイド 12000 す） セラピードック オプション 女 30 女 25 女 25 歳 男 女 20 歳 男 参加者 女 20 歳 2頭 男 女 歳 男 女 歳 歳 男 女 歳 男 女 歳 男 女 歳 氏名 歳 氏名 歳 11 名 参加者 × 歳 氏名 小計 + 参加者の人数×500円 円 女 氏名 森 幸子 歳 男 氏名 森 三郎 氏名 氏名 男 歳 森 智子 氏名 氏名 30 森 次郎 氏名 神石牛 仙人 女 氏名 森 花子 歳 ピオーネ 仙人 女 男 氏名 トマト 仙人 ３組目 森 太郎 氏名 こんにゃく 仙人 男 氏名 ２組目 5500 17500 円 円 小計 1,500円 3000 （セラピードックは仙養ヶ原エリアのみのオプションです） セラピー弁当 「さんばいさん」 申し込み 注文数 11 個 × 1,000円 セラピー弁当は５ 個以上から注文を 受け付けます 円 小計 11000 円 合計 備考 神石牛仙人は牛肉が食べれません ¥31,500 円 ※なるべく１週間前までにお申し込みください。 集合場所は仙養ヶ原エリアは仙養ヶ原ふれあいの里 帝釈・神龍湖エリアは帝釈峡スコラ高原スパイス館前です。
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