宣 誓 書（兼請求書） 下の太枠内に記入してください 平成２７年 月 日 ↓ ふりがな 生 年 氏 月 日 名 昭和. 平成） 年 月 日 松江市 現住所 選挙人名簿 に記載され ている住所 （明治. 大正. （転出及び市内転居された方は、この欄にも記載してください。） 松江市 私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙・島根県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みであることを宣誓し、投票用紙（等）の交付を請求します。 下の１号～５号のいずれかに○を付けてください １号 （仕事等） 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事 ２号 （用事等） １号以外の用事（レジャ－、買物その他の私用等）のため 市外、市内（投票区外）に外出・旅行・滞在 ３号 （病気等） 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難等 ５号 （転 出） 住所移転のため、松江市以外に居住 上記は真実であることを誓います。 （※ ここから下は、選挙管理委員会の記載欄） 投票区 頁 番号 受付時刻 投票区分 知事（用紙） 県議（用紙） 通常 通常 通常 点字・代理 点字・代理 点字・代理 時 不在者投票 船員 転出者 証明書 証明書 記入 確認 該当 未成年 代理投票の補助者 点 検
© Copyright 2024 ExpyDoc
