(参考3)堺市育児支援ヘルパー派遣事業業務報告書（案）（PDF：109KB）

（案）
参考３
堺市育児支援ヘルパー派遣業務報告書
記入日:
年
月
日（
利用者氏名
）
事業所名:
居住区
訪問日時
年
支援内容
月
日(
詳
)
ヘルパー名
：
～
細（具体的な支援内容）
：
□
初期面談
※初期面談の場合☑を付けてください。
利用者の様子・状況
①食事の準備及び後片付け
(1) ②衣類の洗濯及び補修
家 ③居室等の清掃
及び整理整頓
事
支
④生活必需品の買い物
援 ⑤郵便物の郵送などの使い
⑥その他必要な家事支援
⑦授乳支援
⑧おむつ交換
(2)
育
⑨沐浴介助
児 ⑩適切な育児環境の整備
支 ⑪きょうだい児の
援
遊び相手などの世話
⑫子ども連れでの買い物・
散歩・健診等の付き添い
⑬その他必要な育児支援
備
考
※１回（２時間以内）の訪問につき、１枚作成してください。
※初期面談の場合、今後の支援予定について記入してください。
責任者印
ヘルパー印

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