第１号様式 船橋市放課後子供教室登録申込書 平成 年 月 日 船橋市教育委員会教育長 あて 申込者 郵便番号 住 所 氏 名 電話番号 － 放課後子供教室の利用を希望するので、下記のとおり申し込みます。 記 性別 生 年 平成 男・女 月 日 ふりがな 対 象 児 童 氏 名 年 月 日 放課後ルームの利用 学校名 小学校 年 有 ふりがな ・ 無 児童との続柄 氏名 緊急連絡先 １ 勤務先等名称 電話番号 （ 携帯電話番号 （ ふりがな ） ） 児童との続柄 氏名 緊急連絡先 ２ 勤務先等名称 電話番号 （ ） 携帯電話番号 （ ） お子様が参加する上で、特に留意すべき事柄（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健 福祉手帳を所持している、発達障害の診断を受けたなど）がございましたらご記入ください。 備 考 ※緊急連絡先は携帯電話、職場等、日中連絡をとることが可能な先を複数ご記入ください。 ※学校内での事業となりますので、個人情報（本書記載の事項全て）を学校・放課後ルーム側に 提出しますのでご了承願います。 児童が、 「放課後子供教室のご案内」等に記載してある放課後子供教室の趣旨を理解し参加す ることを約束します。また、個人情報の提出について同意します。 ご署名（申込者） 見本 本申込書提出日 を記入してくだ 第１号様式 船橋市放課後子供教室登録申込書 さい。 平成 年 月 日 船橋市教育委員会教育長 あて 申込者 郵便番号 住 所 氏 名 電話番号 － 郵便番号を記入して ください。 保護者の氏名を記入 放課後子供教室の利用を希望するので、下記のとおり申し込みます。 してください。 ひらがなで記入してください。 記 性別 生 平成２７年度時点でのお子さんの 年 学年を記入してください。 平成 年 月 男・女 月 日 ふりがな 対 象 児 童 氏 名 日 放課後ルームの利用 学校名 緊急連絡先 １① 小学校 年 有 ふりがな ・ 無 児童との続柄 氏名 平成２６年度に本申込書を提出する場合（平成２７年１月～３月） 平成２７年度に放課後ルームの入所を予定している方は”有”に、入所を予定していない 勤務先等名称 電話番号 （ ） 方または未定の方は”無”に○をお願いします。 ② 携帯電話番号 （ 平成２７年度に本申込書を提出する場合（平成２７年４月～平成２８年３月） ） ふりがな 児童との続柄 放課後ルームに入所している方は”有”に、 入所していない方は”無”に○をお願いします。 氏名 緊急連絡先 ※平成２７年度の放課後ルームの入所が決定した、または放課後ルームを退所した等の変更 勤務先等名称各放課後子供教室または市役所７階教育総務課から登録事項変更届を受 電話番号 （ ） ２ が生じた場合には、 け取るか、船橋市ホームページから印刷し、ご記入の上、各放課後子供教室または市役所７ 携帯電話番号 （ ） 階教育総務課に提出をお願いします。 お子様が参加する上で、特に留意すべき事柄（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健 福祉手帳を所持している、発達障害の診断を受けたなど）がございましたらご記入ください。 備 考 ※緊急連絡先は携帯電話、職場等、日中連絡をとることが可能な先を複数ご記入ください。 ※学校内での事業となりますので、個人情報（本書記載の事項全て）を学校・放課後ルーム側に 提出しますのでご了承願います。 児童が、 「放課後子供教室のご案内」等に記載してある放課後子供教室の趣旨を理解し参加す ることを約束します。また、個人情報の提出について同意します。 保護者の氏名を記入 してください。 ご署名（申込者）
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