公益財団法人 日本卓球協会 御中 申込B 平成２７年度 公認レフェリー審判員 資格試験 受験申請書 書式１５Ｂ 都道府県 卓球協会・連盟 支部名 卓球協会・連盟 ふりがな 生年月日 西暦 氏 名 受験申請者 月 日 現住所 電話番号 所属チーム 性別 年 公認審判員（３級）資格取得日 S・Ｈ 年 月 日 手帳番号 上級審判員（２級）資格取得日 S・Ｈ 年 月 日 手帳番号 選手経歴： 大会役員（審判長など）経歴： 1 年 月 大会名 役職 2 年 月 大会名 役職 3 年 月 大会名 役職 4 年 月 大会名 役職 5 年 月 大会名 役職 6 年 月 大会名 役職 現協会・連盟役職 推薦理由・取得後の活動予定： 都道府県卓球（協会・連盟）印 推薦者（都道府県役員） 役職 氏名 〔ルール・審判委員会 記入欄〕 審査結果： 書類審査意見 記入欄 合 否 審査担当者： 提出期限：平成27年2月19日 ＊必ず原本を提出して下さい。
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