様式第３号（第３条関係） 留守家庭児童会利用資格証明書 申 請 児 童 名 学校名・学年 小学校 年 １ 外勤の場合 勤 務 先 所 在 （ 電話 名 ） − 地 外 保 勤 護 す 者 る 名 就 職 年 度 児童との続柄 年 雇 用 の 形 態 日 １ 常勤 勤 務 数 週 通 勤 時 間 片道 ２ 非常勤 月 日 職 ３ アルバイト 日 勤務時間 時 分 通 勤 手 段 １ 電車 種 ４ パート 分から 時 ２ バス ５ その他（ 分まで ３ 自転車 ） 時間 分 ４ その他（ ） 上記のとおり勤務している（勤務予定である）ことを証明します。 平成 年 月 日 勤務先住所 勤務先名 代表者名 印 ※ 社印等の押印をお願いします。 〔問合せ：池田市役所 子育て支援課 電話０７２−７５４−６２５２（直通） 〕 ２ 自営の場合 店 舗 電話 名 店 舗 所 在 地 １ 自宅 業 （ ） − ２ その他（ ） 種 雇用人員 男 人、女 日 週 人、計 人 従 事 者 氏 名 従 事 日 数 従 事 時 間 週 時 日 分から 時 時間 週 分まで 分 時 分から 時 時間 分まで 分 時 日 分から 時 分まで 時間 分 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 主たる従事者名 ※ 社印・店舗印のある方は押印してください。 印 ３ 病気・出産・看護の場合 疾病(出産)家族名 病 児童との続柄 名 看 護 を 必 要 と す る 理 由 期 間 医師の証明欄 平成 年 月 日 印 ４ 内職の場合 受 注 者 名 児童との続柄 内 職 の 内 容 発注先の証明欄 平成 年 月 日 印 従 事 日 数 従 事 時 間 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 従事者名 印 保護者名 印 ５ その他 (理由) 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 ※ 求職中の場合は、放課後に求職活動が必要な理由も記入してください。 ※ その他の（理由）を証明する書類を添付してください。
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