JTU認定記録会2014(ｽｲﾑ＆ﾗﾝ）
北陸ブロック　福井県会場　申込書
～チャレンジトライアスロン2020TOKYO～
申込日
年
月
日
（なるべく、メールアドレスを記入してください）
フ リ ガ ナ
氏
名
ＪＴＵ登録番号
―
昭 平
生年月日
―
2014年度登録費入金日
年
月
性 別
日
歳 血液型
2014年12月31日現在年齢
フリガナ
型
男
女
ＲＨ　＋－
〒
都 道
自宅住所
府 県
携 帯 電 話
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｅ メ ー ル
Ｆ Ａ Ｘ
＠
携 帯 ・ Ｐ Ｃ
年度
大会名称
男女別順位 総合タイム
最近の主な
競技記録
出身スポーツ
と実施年数
参加タイプ
２０歳以上
12～１５歳
3～４年生
分
ラン
位
時間
分
分
分
分
位
時間
分
分
分
分
位
時間
分
分
分
分
所属クラブ
スイム予想タイム（　ｍ）
ベスト
スイム バイク
秒 予想
分
ラン予想タイム（　ｍ）
秒 ベスト
分
秒 予想
分
（○印をつけてください）　＊２０１４年１２月３１日現在の年齢に基づく
ｽｲﾑ４００ｍ　ラン５０００ｍ
16～19歳 ｽｲﾑ４００ｍ　ラン３０００ｍ
ｽｲﾑ４００ｍ　ラン１５００ｍ
5～6年生 ｽｲﾑ２００ｍ　ラン１０００ｍ
ｽｲﾑ１００ｍ　ラン　８００ｍ
1～2年生 ｽｲﾑ　５０ｍ　ラン　４００ｍ
自己ＰＲとトライアスロン又はスポーツの夢
秒

栃木県トライアスロン協会 御中

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