Ｃカード再発行申請書（お客様直接申請用）この申請書は、お客様がご自身でＣカード再発行手続きをされる場合にお使いください。お近くの PADIダイビングショップ（または個人インストラクター）でお手続きされる場合は、この用紙は不要です。 STEP１ ※Ｃカードを取得した地域を選んでください。 □ Jr.レベルからのアップグレード □ 日本国内で取得 STEP２ □ 海外で取得 ⇒ 取得した国： ※再発行希望のカード種類を選んでください。 □ スタンダードカード ※色の選択は出来ません、取得先により異なります。 STEP３ □ □ □ □ □ ※STEP3 に（★）マークのあるランクはカードデザインの選択はできません。 ※再発行希望のランクを選んでください。（各ランクともジュニア・ダイバーを含みます）スクーバ・ダイバーオープンウォーター・ダイバーアドベンチャー・ダイバースペシャルティ・ダイバー（コース名： □（★）ナショナル・ジオグラフィック・ダイバー □アドバンスド・オープンウォーター・ダイバー □ レスキュー・ダイバー）マスタースクーバ・ダイバー申請料４，１０４円【税込】 □ （★）エマージェンシー・ファースト・レスポンス（顔写真不要） STEP４申請料２，１００円【税込】 ※お客様の情報を分かる範囲でご記入ください。（お名前と生年月日、Student NO は必須です）前回のご登録に誤りが有り、修正の希望があれば、余白にご記入されるか簡単なメモを添付してください。 ●名前（ローマ字）： ●生年月日：19 年月顔写真の貼付日３×４ｃｍ ※名前変更の場合（旧姓・ﾛｰﾏ字）：（漢字）：＊カラー ●Student NO： ●認定日： ●インストラクター名： ●インストラクターNO：＊顔が１円玉大 ●ダイブセンター名： ●ダイブセンターNO：Ｓ－＊帽子/サングラス/ 集合写真不可 STEP５月日＊正面を向いたもの ※Ｃカードの返送先と連絡先をご記入ください。（ｱﾊﾟｰﾄ・ﾏﾝｼｮﾝ・ﾋﾞﾙ名も記入してください） ●住所：〒 ●宛名： ― ●連絡先 TEL （昼間）： ★お急ぎの方へ★宅配便（着払い）で発送させていただきます。Ｃカード再発行料との代引きではございませんので申請料は STEP6 の方法でお早めにお支払いください。 STEP６年－－ □宅配便（着払い）希望年月日迄必着 ※お支払い方法をお選びください。ご入金確認後、一週間から１０日ほどで Cカードの発行させていただきます。 □ 現金書留：この申請書を同封してください □ 銀行振込：（振込先）三菱東京 UFJ 銀行恵比寿支店普通 0551865 株)ﾊﾟﾃﾞｨｱｼﾞｱﾊﾟｼﾌｨｯｸｼﾞｬﾊﾟﾝ □ クレジットカード：□ VISA □ MASTER □ SAISON ●カードNO：－－－ ●有効期限：年月 ●所有者氏名：《送付先》〒150-0022 東京都渋谷区恵比寿南１－２０－１ PADIジャパン管理部カードサービス TEL:03-5721-1731 ●カード署名：宛 ★申請に必要なもの★ □申請書 □申請料 □写真の添付