様式第 52 号 臨床調査個人票 （橋 氏 名 病） 性 別 男 ・ 女 生 年 月 日 発病年月 年 月 確診 身長 確診年月日 年 月 家 族 歴 有（ 治 療 未治療，治療中，治療終了，経過観察中 時 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － 有 無 甲状腺腫 大きさ［超音波］ 右（ × × 左（ × × 容積（ 年 療 経 状 腺 機 療 内 ㎝ 月 日 体重 ㎏ ）無 合 併 症 現 在 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － 1.妊 娠 2.分 娩 3.感染症 4.過 労 5.外 傷 6.手 術 7.その他 限局性・びまん性 甲状腺腫の経過 硬 度( ) 増大 縮小 不変 表 面( ) 生 検 有 無 圧 痛 有 無 所 見 リンパ腺腫脹 有 無 ( 年) ( 年) ( 年) ( 年) ( 年) 日 発病時(初診時) 月 日 月 日 月 日 現 在 ）cm ）cm ）ml 容 能（↑→↓） 甲 T 4 (μg/dl) T 3 (ｎg/dl) ｆT4 月 過 治 甲 治療期間 因 状 嗄 声 前頸部圧迫感 肩こり 便 秘 日 誘 症 診 年 年 月 日 断 初 疑診 明治・大正 昭和・平成 初 診 年 月 日 診 治 本 (ｎg/ml) 状 腺 ｆT3 (ｐg/ml) TSH (μU/ml) TgAb(RIA) (U / m l) 機 能 TGHA (× TPOAb(RIA) (U / m l) ) MCHA (× ) ＊TBII(TRAb) ( ％ ) ＊TSAb ( ％ ) 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 正常域： 検 甲状腺シンチグラム所見 査 甲状腺超音波所見 甲状腺 CT 所見 医 師 の 意 見（診断根拠を必ず記入すること。 ） 所属施設名 所在地 （TEL 主 治 医 氏 名 記 載 年 月 日 平成 年 月 （＊は、もし検査データがあれば記入する｡） 日 （ ） ） 印
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