● 市道占用廃止届提出の注意点・市道は、水道部長名で関市に申請します。施主や施工業者、関市長ではありません。・日付は水道部長から関市建設総務課に提出する日ですので記入しないでください。 ● 市道占用廃止届提出の必要書類このファイルの「道路占用廃止届」と「道路規制計画書」を印刷します。印刷したものを含め、以下の書類を用意し、下水道課へ提出してください。提出書類特記事項提出部数道路占用廃止届別記様式第10号 5万分の1以上位置図 3 3 3 横断図 1,000分の1以上 100分の1以上縦断図必要に応じて 3 構造図・断面図字絵図道路規制計画書交通規制図 50分の1以上※ 必要に応じて 3 3 2 2 平面図 3 作業区域の表示看板配置・迂回路明記看板・標識図 2 ※一般市道と幹線では舗装構成が異なります。 ● 市道占用廃止工事完了後の必要書類このファイルの「工事完了届」を印刷します。印刷したものと工事写真を用意し、本復旧まで完了してから下水道課へ提出してください。提出書類工事完了届チェックリスト工事写真特記事項本復旧まで提出部数 2 1 1 完了届が提出されないと、工事完成後2年を経過した後も道路の補修工事を求められます。また、工事に欠陥などがあり、それを原因とする事故等が発生した場合は、被害者から損害賠償を求められることがあります。別記様式第10号(第9条関係) 分類　－　－道　路　占　用　廃　止　届下水第平成号年日月関市長　様住　所関市若草通３丁目１番地氏　名水道部長和　座　豊　秋印担当者下水道課 TEL 0575-23-6769 平成　年　月　日付け関市指令　第　号で許可を受けた道路占用について、次のとおり廃止するので届け出ます。記関　市若草通3丁目１　地内占用場所関市道占用目的廃止の理由許可に係る占用期間幹X-XX 号線上水道管取り出しのため給水管の口径変更に伴う既設取出し管の廃止のため平成　年　月　日から平成　年　月　日廃止予定年月日平成 XX 年 11 月 15 日原状回復予定年月日平成 XX 年 12 月 15 日（工事期間中　実作業日数 2 日）原状回復等の処置原形復旧備考施工主住所関市若草通3丁目1 氏名若草　一郎連絡先 0575-22-3131 施工者住所関市倉知2031 商号浄化設備(株) 現場代理人浄化　二郎連絡先 0575-22-0942 まで道路規制計画書工事番号工事名路線名施行場所工期工事時間若草様邸上水道管廃止工事市道幹X-XX 号線関市若草通3丁目１　地内許可日　から平成 XX 年 12 月 15 日まで午前9時　～　午後5時関市若草通3丁目１　地内規制区間 L=約 50 ※規制期間 ※規制方法 m 許可日　から平成 XX 年 12 月 15 日まで (うち 2日間) 全面通行止め [　全面通行止め施工概略図　] 市道幹X-XX 号線規制区間約50～60m 作業区間約20～30m 施工幅 3.0m 道路幅員 4.0m 側溝通行誘導員ダンプトラック通行誘導員側溝掘削用重機分類　－　－工　事　完　了　届下水第号平成年日月関市長　様住所関市若草通３丁目１番地氏名水道部長和　座　豊　秋印施工者浄化設備(株) 平成 XX 年 10 月 10 日付け建第 XX-XX 号で同意を受けた道路占用廃止工事は、以下のとおり完了したので届け出ます。記工　事　の　場　所工　事　の　目　的同意に係る工事期間工事完了年月日工　事　の　記　録関市若草通3丁目１　地内市道幹X-XX号線上水道管廃止工事平成 XX 年 10 月 10 日から平成 XX 年 12 月 15 日まで平成 26 年 12 月 5 日別添工事写真のとおり第　号上記工事については、完了したものと認めます。平成　年　月　日関市長　印上下水道取出し工事写真　チェックリスト占用許可番号建　第 XX-XX 号占用場所関市若草通3丁目１　地内道路番号関市道幹X-XX 号線施工内容チ 1 着工前ェック項目確認確認（施工者）（市）・施工箇所の状況が確認できるか。 ○ ・カッター幅がスケール等で確認できるか。 ○ ・許可書の計画掘削幅と一致しているか。 ○ ・掘削幅がスケール等で確認できるか。 ○ ・許可書の掘削幅と一致しているか。 ○ 4 保護砂・保護砂の施工状況が確認できるか。 ○ 5 埋戻し・各層２０ｃｍごとに締固め状況が確認できるか。 ○ 6 仮舗装復旧・仮舗装の施工が確認できるか。 ○ ・カッター幅（掘削部周囲から３０センチ）がスケールで確認できるか。 ○ ・舗装厚（ｔ＝５０）が確認できるか。 ○ ・復旧舗装端から５０センチ以内に舗装継ぎ目、路肩がないか。 ○ ・瀝青安定処理の施工状況が確認できるか。－・現況が瀝青安定処理未実施であった場合、舗装断面で未実施であることが確認できるか。－・基礎工の施工が確認できるか。－・根巻コンクリートの辺長が確認できるか。－・施工箇所の状況が確認できるか。 ○ 一次カッター 2 （掘削部） 3 掘削 7 二次カッター（影響部） 8 本舗装復旧 9 幹線道路舗装 10 コンクリート根巻 11 完成写真 ※該当しない項目がある場合は、確認欄に「－」を記入すること。 ※確認欄（施工者）に検符したものを完了届に添付して提出すること。