品質管理課 1．2014 年度の目標及び方針目標目標値医療の質の継続的改善 ① JCI 再認証への準備更新審査へ向けて各要求事項に対応した準備を行う ② ISO 監査への準備内部監査を全対象部署に実施更新審査へ向けて課題の拾い出し、文章整理を行う ③ 亀田京橋クリニック京橋スタッフ向け ISO 基礎研修の実施 ISO 取得への支援京橋スタッフ参加の内部監査員育成研修の実施 ④ 院内における QI システ看護部師長・主任向け、各所属長・現場担当者向け研修実施ムの構築 QI 研修の実施、部署単位でのフォローアップ ⑤ 院内における医療の質医療の質と患者安全プログラムの作成・実施と患者安全システムの構築教育の充実 ① 内部監査員教育の充実 a 院内講師を 2 名増員 b.内部監査員育成研修を事業所横断的に 2 回実施 2．2013 年度評価目標目標値医療の質の継続的改善 ① 外部規格（ISO9001、機安房医療センターの支援能評価）のグループへの安房地域医療センターにおいて病院機能評価を取得。拡大 ② ISO900s 規格の活用推内部監査の実施進看護部支援全部署に対し実施された。看護部全文書が web に掲載された。 ③ QI の推進体制再構築担当者異動により未実施 ④ 委員会活動の見直し実施状況の確認と稼働支援委員会の主管部署を品質管理課から診療部事務室へ変更。教育の充実 ② 内部監査員教育の充実 a. 院内講師の育成 a. 未実施 b. 事業所ごとの監査員教育 b. 未実施実施 3．品質管理部品質管理課の業務およびスタッフ・内部監査員【主な業務】 ◆医療の質および患者安全システムの構築・JCI 要求事項に合わせた院内マネジメントシステムの構築支援・ISO9001 規格要求事項に合わせたマネジメントシステムの構築支援・部署横断的または各部署における医療の質改善・患者安全活動への参加・支援 ◆ISO9000s の運用・管理・外部監査の計画・対応・業務文書（一次文書、規定）の文書管理・部署横断的または各部署におけるマネジメントシステム構築の支援・内部監査の計画、実施、記録の管理・内部監査員の教育 ◆QI（クオリティ・インディケータ）運用システムの構築・職員向けに QI に対する基礎的な知識や構築方法の教育・各部署の QI 選定、運用の支援・各部署の QI データの妥当性検証品質管理部：スタッフ 2 名品質管理課：スタッフ 2 名内部監査員：51 名（主任監査員 17 名、内部監査員 34 名） 4．年間活動内容と実績［年間活動内容］ 2013 年度は品質管理課スタッフの入れ替えが行われ、8 月には JCI (Joint Commission International)より常勤審査員のアントニオシルバ・ペレス氏を品質管理部長に招き、当院の医療の質と患者安全システムの再構築に着手した。亀田京橋クリニックの医療の質と患者安全、経営の改善のためにマネジメントシステムを導入することが正式に決まり、ISO9001 認証に向けて品質管理部が支援を行うことになった。まずは京橋クリニックのスタッフが ISO の基礎的知識を習得できるよう講習会を実施する。さらに、対象となる職員には院内の内部監査員育成研修への参加を促す。今年度の内部監査員教育は、8 月と 9 月に計 2 回計画されており、亀田京橋クリニックと森の里病院、幕張事業部も対象となる。本院の規定文章やシステムなどを参考にし、各部署のご支援をいただきながらマネジメントシステムの構築を進めていく。 2014 年度からは QI やデータ解析の知識を有するスタッフを 1 名増員し体制を強化する。職員を対象に QI の基礎や構築方法に関する教育を行い、各部署における QI の選定、運用を支援していく。文責アントニオシルバ・ペレス