介護給付費算定に係る体制等に関する届出に必要な添付書類（地域密着型サービス） サービス種類 加算内容 時間延長サービス体制 入浴介助体制 個別機能訓練体制 若年性認知症利用者受入加算 栄養改善体制 認知症対応型通所介護 口腔機能向上体制 サービス提供体制強化加算 看護職員配置加算 看取り連携体制加算 訪問体制強化加算 総合マネジメント体制強化加算 小規模多機能型居宅介護 サービス提供体制強化加算 夜間支援体制加算 若年性認知症利用者受入加算 看取り介護加算 医療連携体制 添付書類 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 平面図及び浴室の写真 勤務形態一覧表 機能訓練指導員の資格証の写し なし 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 管理栄養士の資格証の写し 勤務形態一覧表 口腔機能向上サービスを担当する職員の資格証 サービス提供体制強化加算に関する届出書 勤務形態一覧表（前3カ月分） （Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロの場合 介護福祉士登録証の写し （Ⅱ）の場合 雇用期間証明書（3年以上の者のみで可） 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （Ⅰ）の場合、看護師免許証の写し （Ⅱ）の場合、準看護師免許証の写し （Ⅲ）の場合、看護職員（看護師・準看護師）の免許の写し 看護師との連絡体制の概要（24時間連絡体制の確保について、連 絡方法など） ※看護職員配置加算（Ⅰ）を算定していること 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） なし サービス提供体制強化加算に関する届出書 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （前３カ月分） 従業者ごとの個別の研修計画 利用者に関する情報や留意事項の伝達又は従業者の技術指導を 目的とした会議を定期的に開催している又はすることが確認できる 書類（議事録、開催計画等） （Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロの場合 介護福祉士登録証の写し （Ⅲ）の場合 雇用期間証明書（３年以上の者のみで可） 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） なし なし ※医療連携体制加算を算定していること 参考様式 規定様式 参考様式６－１ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 別紙１２－９ 参考様式６－１ 参考様式１２ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 別紙１２－１０ 参考様式６－１ 参考様式１２ 参考様式６－２ 当該認知症対応型共同生活介護事業所の職員として、又は病院等 若しくは訪問看護ステーションとの連携により、看護師を１名以上確 保していることが確認できる書類（雇用契約書及び資格証の写し や、連携に係る契約書の写し等） 看護師との連絡体制の概要（24時間連絡体制の確保について、連 絡方法など） 認知症対応型共同生活介護 重度化した場合の対応に係る指針及び指針を入居者又は入居者 の家族へ説明し同意を得る際の書類 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 加算対象者（日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する入所 者）の割合が入所者の総数の２分の１以上であることがわかる書類 （各月末時点の入所者名簿等、前３カ月分） （Ⅰ）の場合 ①認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し 認知症専門ケア加算 ②認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会 議を定期的に開催している又はすることがわかる書類（議事録、開 催計画等） （Ⅱ）の場合 ①認知症介護指導者研修の修了証の写し ②介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画 サービス提供体制強化加算に関する届出書 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （前３カ月分） サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロの場合 介護福祉士登録証の写し （Ⅲ）の場合 雇用期間証明書（３年以上の者のみで可） 参考様式6－2 別紙１２－１１ 参考様式6－2 参考様式１２ 日常生活継続支援加算 看護体制加算 夜勤職員配置加算 個別機能訓練体制 若年性認知症利用者受入加算 常勤専従医師配置 精神科医師定期的療養指導 障害者生活支援体制 身体拘束廃止取組の有無 栄養マネジメント体制 療養食加算 地域密着型 介護老人福祉施設 入所者生活介護 看取り介護体制 在宅・入所相互利用体制 認知症専門ケア加算 サービス提供体制強化加算 訪問看護体制減算 緊急時訪問看護加算 特別管理加算 ターミナルケア体制 訪問看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する 届出書 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （前３カ月分） 介護福祉士登録証の写し 看護体制加算に係る届出書 看護職員の免許証の写し 勤務一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （Ⅱ）の場合 看護師との連絡体制の概要（２４時間連絡体制の確保について、連 絡方法など） 勤務形態一覧表（夜勤時間帯１６時間の設定を記載すること） 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 専従機能訓練指導員の資格証の写し なし 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 医師免許証の写し 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 精神科を担当する医師が定期的に療養指導を行うことが確認でき る書類（契約書の写し等） なし なし 栄養マネジメントに関する届出書 なし 看取り介護体制に係る届出書 看護師免許証の写し 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 当該地域密着型介護老人福祉施設の職員として、又は病院等若し くは訪問看護ステーションとの連携により、看護職員と２４時間連携 できる体制が確認できる書類（契約書等） 看取りに係る指針及び指針を入所者又は入所者に家族へ説明し同 意を得る際の書類 看取りに関する職員研修の報告書等 ※研修日、講師等を記載すること なし 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） 加算対象者（日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する入所 者）の割合が入所者の総数の２分の１以上であることがわかる書類 （各月末時点の入所者名簿等、前３カ月分） （Ⅰ）の場合 ①認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し ②認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会 議を定期的に開催している又はすることがわかる書類（議事録、開 催計画等） （Ⅱ）の場合 ①認知症介護指導者研修の修了証の写し ②介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画 サービス提供体制強化加算に関する届出書 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （前３カ月分） （Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロの場合 介護福祉士登録証の写し （Ⅲ）の場合 雇用期間証明書（３年以上の者のみで可） 看護体制に係る届出書（看護小規模多機能居宅介護事業所） 別紙１２－６ 参考様式６－１ 別紙９－３ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 参考様式６－１ 別紙１１ 別紙９－４ 参考様式６－１ 別紙１２－６ 参考様式６－１ 参考様式１２ 別紙８－３ 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナル体制に係る届出書 別紙８－１ 看護体制に係る届出書（看護小規模多機能居宅介護事業所） 別紙８－３ 総合マネジメント体制強化加算 なし 看護小規模多機能居宅介護 サービス提供体制強化加算に関する届出書 勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること） （前３カ月分） 従業者ごとの個別の研修計画 別紙１２－１３ 参考様式６－１ 利用者に関する情報や留意事項の伝達又は従業者の技術指導を サービス提供体制強化加算 目的とした会議を定期的に開催している又はすることが確認できる 書類（議事録、開催計画等） （Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロの場合 介護福祉士登録証の写し （Ⅲ）の場合 雇用期間証明書（３年以上の者のみで可） 参考様式１２
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