（様式１－２）Ａ４判 ＜二次選抜用＞ 入 学 志 願 書 平成 高等学校長 年 様 ３ 月 25 日 ※ 受験 番号 本人氏名 ㊞ 保護者氏名 貴校 27 全日制の課程 多部制単位制（Ⅰ部・Ⅱ部） 多部制単位制（Ⅲ部） 定時制の課程 通信制の課程 写 第１学年に入学いたしたいのでお願いします。 科(部) 第２志望 科(部) ふりがな 氏 名 第２志望を認めている場合で、 第２志望を希望しない場合は第 ２志望の欄に斜線を引くこと。 性別 現住所 欄 １ 縦4.5㎝～5㎝、横 3.5 ㎝ ～ 5 ㎝ を 原 則 とする。 ２ 上半身､正面､無帽 ３ 最近３か月以内の 撮影によるものを はりつける。 ４ 白黒、カラーを問 わない。 科 第１志望 真 〒 本 昭和･平成 年 月 人 中学校 昭和 平成 保 護 者 日生 年 月 ふりがな 氏 多部制単位制Ⅲ部志願者、定時制の課程志願者、通信制の課程志願者 連絡先℡：自宅・勤務先・（ 卒 業 卒業見込み ― ） ― 本人との関係（ 現住所 名 ） 他府県中学校卒業者で、３月に行われた平成 27 年度大阪府公立高等学校後期入学者選抜に出願した者は、出願先の高等 学校より、書類等の回付を行うので下記事項にも記入すること。 後期入学者選抜の出願校名 課 程 名 部名（多部制単位制 学 科 等 名 及び通信制の課程に 受 験 番 号 出願した場合のみ） 立 部 科 高等学校 当該志願者は、現在国公私立の高等学校、高等専門学校、特別支援学校高等部のうちいずれの入学者 選抜にも合格していない者、又は合格しても必要な手続きをしなかったため入学の資格を失った者であ ることを証明します。 〒 出身中学校所在地 （電話 － － ） 中 学 校 名 校 長 氏 名 中学校等コード番号 印 □ 記入上の注意 １ ※欄は志願先高等学校において記入する。 ２ 「多部制単位制Ⅲ部志願者、定時制の課程志願者、通信制の課程志願者」欄：本人の連絡先の電話番号を「連絡先℡」欄に記入する。 （電話番号は市外局番も記入する。） ３ 他府県中学校出身者で平成27年度大阪府公立高等学校後期入学者選抜に出願した者については、二次選抜出願時に、後期選抜出願校 に提出書類の照会を行うので、出身中学校長の証明印は不要である。 ４ 出身中学校の電話番号は、市外局番も記入する。 ５ 中学校等コード番号は大阪府公立中学校卒業者（中学校卒業見込みの者を含む。）についてのみコード番号表の該当する番号 を記入する。 － 65 －
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