（様式５） （県社協→施設、大学等） 年 月 日 御中 青森県社会福祉協議会事務局長 介護等体験受入決定通知書 「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記により決定 いたしましたので通知いたします。 Ａ 総括表 決定学生数 人 Ｂ 体験決定者 フリガナ 生年月日 年 月 日 性 別 学生氏名 〒 学生住所 ＴＥＬ 体験期日 月 日 ～ 月 日 （第 週） 1 大学等名 ＴＥＬ 受入施設名 施設長 〒 種 別 施設住所 ＴＥＬ ＦＡＸ 担当者 備 考 フリガナ 生年月日 年 月 日 学生氏名 〒 学生住所 ＴＥＬ 体験期日 月 日 ～ 月 日 （第 週） 2 大学等名 ＴＥＬ 受入施設名 施設長 〒 種 別 施設住所 担当者 備 考 ＴＥＬ ＦＡＸ 性 別
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