プローバサーキットチャレンジ案内/申込書

2015
■イベント開催概要　（筑波コース 1000）
開催日 : 2015 年 3 月 12 日 7:00 AM 受付開始　17:00 PM 解散終了 * 予定
開催地 : 筑波サーキット 1000 茨城県下妻市村岡乙 159　TEL：0296-44-3146
本イベントははじめてサーキットを走行される方から、経験者の方でもあらためてを楽しく、
安心してサーキットでのスポーツドライビングを体験走る為のイベントです。
サーキット初心者（初めての方含む）から上級者まで、サーキットを楽しむための楽しむコツから、
車両性能 / 特性の把握、本格的なスポーツドライビング時のポイントなどを体感頂けます。
また、随時プロドライバーによるドライビングやセッティング、マシンメイクなどのポイントや
メカニックからカスタマイズと走行時の相関関係など具体的なアドバイスも交えながら、
1 日を通して、安心 / 安全にサーキットを楽しんで頂くことができます。
当社ではレーシングチーム / 自動車メーカー試乗会等の運営経験から、サーキットと車を楽しむ
一つの方法として当イベントを開催、ご家族様やご同伴者様のご参加もお待ちしております。
TSUKUBA 1000 コース
1,039m / lap
時計回り : Clockwise
■参加費用等
参加費用　:　参加者 : \17,000-/ 名
* 税 , イベント保険 , 計測 , 昼食含
同伴者 : \2,000- / 名
* 税 , 昼食含
走行時間　:　AM 9:00 - PM 16:00 * 参加台数によりクラス分けの可能性あり
20 min 程度枠 x 5 回程度以上
* 最低走行数 (40 台参加時 )、参加台数により変動します
申込期限　:　2015 年 3 月 6 日
*3/6 受理分まで。　* 参加定員 40 台になり次第終了とさせて頂きます。
参加要件　:　点検整備され、サーキットを安全に走行することが可能な車両を持ち込める方
普通自動車運転免許保有者
* その他、詳細は参加申込書にてご参照ください。
* 同伴者はこの限りではありません
＜本イベント詳細に関するお問合せはこちらまで＞
株式会社プローバ営業部サーキットチャレンジ係
E-mail : [email protected]
TEL : 045-591-5501
■1. 参加規定および注意事項
< 参加者 / 参加車両について >
・普通自動車運転免許保有者　に限る、スポーツ走行に必要な標準的な運転技能を有すること
・コース / スピードに対して適格かつ、走行可能な車両であること
< 走行時服装 * 同乗者も含むについて >
・スポーツ走行に適したヘルメットの着用（ジェット型 / フルフェイス型）　* 当日、貸出用のご用意があります、お気軽にお知らせください　半帽型は不可 , 同乗しない場合は不要です
・運転に適した、手袋（レーシング / ドライビンググローブ等）の着用　* 軍手可，同乗者は不要
・長袖 / 長ズボン（肌の露出の無いもの）の着用　* ドライビング / レーシングスーツ可
・スポーツシューズ（運転に適した運動靴等）の着用　* ヒール , サンダル不可
< 走行（参加）車両について >
・スポーツ走行に適した、点検整備された車両　* 競技車両でも可
・充分にタイヤ残量がある車両　* スリップサインが出ていないこと、走行時間内でも随時確認します。
・油脂 / 冷却水等液体類の漏れのない車両　*E/g, T/M, Diff ユニットなどから漏れが無い事
・衝突 / 転倒時などにおいて乗員安全が確保できる車両　* オープンカーはルーフを閉じて走行
・居室（ルーフ）が閉じられた車両　* 閉じられない場合、走行除外となります
・3 点式以上のシートベルト / ハーネスが装着された車両　*2 点式は不可
・消音効果のあるマフラーが装着されている車両　* 音量規制値 102db 以下
・バッテリー + 端子が露出していない車両　* テーピングによる保護も可
・ブレーキ / クラッチ等油脂類タンクキャップに脱落防止策を施した車両　* テーピング可
・灯火類（ヘッド / テールランプ）のレンズに飛散防止策を施した車両　* テーピング可
< その他、イベント利用原則 >
・会場およびサーキットに準ずる施設 / 機材等を破損させないこと
* 破損時に請求する場合があります
・持込物によって発生するゴミ等は必ず持ち帰ること
・参加者同士、適切なマナーによって協力 / 助け合うこと
■2. 参加費用等
参加費用　:　参加者 : \17,000-/ 台 * 税 , イベント保険 , 計測 , 昼食含
走行時間　:　AM 9:00 同伴者 : \2,000- / 1 名 * 税 , 昼食含
PM 16:00 * 参加台数によりクラス分けの可能性あり
約 20 分程度枠 x 5 回程度以上　* 参加台数により変動します
申込期限　:　2015 年 3 月 6 日 *3/6 受理分まで。　* 参加定員 40 台になり次第終了とさせて頂きます。
参加要件　:　点検整備され、サーキットを安全に走行することが可能な車両を持ち込める方
普通自動車運転免許保有者 * 同伴者はこの限りではありません
株式会社プローバ営業部サーキットチャレンジ係
E-mail : [email protected]
TEL : 045-591-5501
■3. 参加規定および注意事項
< 走行時の注意 >
・一般道同様、周囲の状況を適切に観察 / 判断し安全に配慮して走行すること
・係員の掲示するフラッグ / シグナルを確認し、その指示に従うこと
< 掲示フラッグに関して >
・青（緑）色　旗 / シグナル　=　走行開始 / 許可走行続行の許可
・黄　色　旗 / シグナル　=　注意 / 減速指示　* コース上に危険が存在する場合に掲示　・赤　色　旗 / シグナル　=　走行中断 / ピットイン指示　* コース閉鎖時に掲示　・黒　色　旗　=　走行中断 / ピットイン指示　* 対象車両のみに掲示
・白ｘ黒　色　旗（チェッカー）=　走行終了 / ピットイン指示　* 全車両に対し、掲示
< 走行（参加）申込条件について >
・2. に記載した、参加費用の支払いが申込期日までに可能なこと　* 支払方法は別途申込書記載
・2. に記載した、申込期日（2015 年 3 月 6 日）までに必要書類の提示可能なこと　・1. に記載した、参加規定 / 注意事項、利用原則を遵守すること　・1. に記載した、参加車両についてに準じた車両で参加可能であること　・6. に記載する、参加申込 / 参加許諾書　に署名 / 捺印が可能であること　* 捺印無は無効
■4. 参加申込 / 参加許諾について　参加をご希望される場合には、次頁 ■6. 参加申込 / 参加許諾書　兼　誓約書　または、以下に記載する内容を十分
に確認・理解した上で、参加申込を頂くようお願い申し上げます。
＜参加許諾内容＞
・甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて発生した死亡 / 負傷事故等、その他のいかなる事象によって
甲（参加者）及び同乗者の受けた損害等について、丙（サーキット及び主催者 / 係員また他の参加者）に対し、
一切の不服申立および損害賠償を請求しない事とします。
・甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて自身が起こした事故に起因する損害は、事故が
主催者・係員の手違いなどに起因した場合でも、全て甲（参加者）が責任を負うことと事とします。
・運転者　甲（参加者）は参加するにあたり標準的な運転能力を有し、参加車両に関してもコース・スピードに
対して適格であり、かつ安全な走行が可能である事を誓約します。
・甲（参加者 / 運転者）および乙（同伴者 / 同乗者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて、1. 参加規定および
注意事項、2. 参加費用等、3. 参加規定及び注意事項、4. 参加申込 / 参加許諾について、
6. 参加申込 / 参加許諾書　など本書面のすべての内容を了承し、同意するものとします。
株式会社プローバ営業部サーキットチャレンジ係
E-mail : [email protected]
TEL : 045-591-5501
■5. 参加者さまへの質問書、その他詳細
< 参加者（運転者）さまについて、以下ご質問に可能な限りお答えください >
* 該当する物に、チェックもしくは ○ を付け、必要に応じてご記入下さい。
・運転者氏名 :
フリガナ :
・参加車両名 :　・運転免許証有効期限　年　/　月　* 有効期限をご確認下さい　・サーキット走行経験　有　/　無　回　* 走行経験がある場合ご記入下さい　・ヘルメットの有無　有　/　無　個　* 同乗者様分を含む　・走行に使用するタイヤ　ラジアル　/　S タイヤ　/　スリック　* 参加車の走行時使用
・参加時服装の準備はお済ですか？　できた　/　できない　* できない場合、参加をお断りする場合があります
■6. 参加申込 / 参加許諾書　記載内容
* 確認用
・甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて発生した死亡 / 負傷事故等、その他のいかなる事象によって甲（参加者）及び同乗者の受けた
損害等について、丙（サーキット及び主催者 / 係員また他の参加者）に対し、一切の不服申立および損害賠償を請求しない事とします。
・甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて自身が起こした事故に起因する損害は、事故が丙（主催者・係員）の手違いなどに起因した場合でも、
全て甲（参加者）が責任を負うことと事とします。
・運転者　甲（参加者）は参加するにあたり標準的な運転能力を有し、参加車両に関してもコース・スピードに対して適格であり、かつ安全な走行が
可能である事を誓約します。
・甲（参加者 / 運転者）および乙（同伴者 / 同乗者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて、1. 参加規定および注意事項、 2. 参加費用等、
3. 参加規定及び注意事項、4. 参加申込 / 参加許諾について、6. 参加申込 / 参加許諾書　など本書面におけるすべての内容を了承、同意するものとします。
■講師・スタッフによる指示・誘導の尊守について。
私は本プログラムにおける車両運転に際し、交通法規・関係法令を尊守するとともに、安全運転・事故防止に努め円滑なプログラム実施に協力致します。
講師・スタッフによる指示に忠実に従い、危険運転・指示速度超過・指示無視などの行為を行わないことを確約致します。
私はプログラム受講に際し、受講停止を含む貴社の指示がある場合に直ちにこれに従います。
■同乗者を含む人的・物的損害に対して付保された保険の適用について。
私はプログラム中に発生したいかなる人的・物的損害について、貴社の付保する保険の適用を致します。適用について貴社の指示に従うことを確約致します。
■運転免許証の提示について。
私は運転に必要な法律上有効な運転免許を保有し、貴社にこれを提示致します。
■故意・過失による損害について。
私は私の故意・過失による重大な損害が発生した場合には、自身の責任によって、損害を回復・解決することを確約し、　貴社に一切の負担を
負わせない事を誓います。
株式会社プローバ営業部サーキットチャレンジ係
E-mail : [email protected]
TEL : 045-591-5501
筑波コース1000 サーキット
プローバサーキットチャレンジ
参加許諾・申込書
＊本書は本プログラム運営のみに使用されます、それ以外の目的で開示致しません。
＊下記記入欄に必要事項をご記入の上、お送り下さい。
＊E-mail , FAX にて本書をお送り下さい、エントリーは先着順にて確定させて頂きます。
４輪車イベント
申請日平成２7
フリガナ
男性 / 女性
性別
氏名
月
年
生年月日
血液型
A　・　B　・　O　・　AB
(いずれかに○)
免許番号
才
RH
＋　・　－　免許種類
４輪　・　２輪　（　大自二　普自二　）
(いずれかに○)
号
第
年齢
日
型
年　月日
〒
ご住所
（　）
電話番号
E-mail
（　）
携帯番号
＠
車種
フリガナ
緊急連絡先
続柄
氏名
〒
ご住所
サーキット走行経験
同伴者
携帯番号
（　）
電話番号
＊任意記入
有 / 無
有 / 無
名
＊参加者のお車に同乗されて、ご入場される方
年齢
同伴者氏名
才
お申し込み希望箇所に”○”もしくは人数を、ご記入ください
サーキットチャレンジ参加料
名様
￥17,000- 円 (税込)
プログラム時間 08:00 - 16:30 (予定)
同伴者1 氏名
同伴者様お食事希望
名様
￥2,000- 円（税込 / *1名様）
同伴者2 氏名
同伴者3 氏名
株式会社　プローバ　御中
プログラム参加に関する誓約書
私は株式会社プローバが主催する本イベント PROVA Circuit Challenge 2015 において運転プログラムに参加するにあたり下記事項について確認の上、了承することを宣誓致します。
＜誓約事項＞
■甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて発生した死亡/負傷事故等、その他のいかなる事象によって甲（参加者）及び同乗者の受けた損害等について、
丙（サーキット及び主催者/係員また他の参加者）に対し、一切の不服申立および損害賠償を請求しない事とします。
■甲（参加者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて自身が起こした事故に起因する損害は、事故が丙（主催者・係員）の手違いなどに起因した場合でも、
全て甲（参加者）が責任を負うことと事とします。
■運転者　甲（参加者）は参加するにあたり標準的な運転能力を有し、参加車両に関してもコース・スピードに対して適格であり、かつ安全な走行が可能である事を誓約します。
■甲（参加者/運転者）および乙（同伴者/同乗者）は、本イベント内（同乗走行者含）にて、1.参加規定および注意事項、 2.参加費用等、
3.参加規定及び注意事項、4. 参加申込/参加許諾について、6.参加申込/参加許諾書　など本書面におけるすべての内容を了承、同意するものとします。
■講師・スタッフによる指示・誘導の尊守について。
私は本プログラムにおける車両運転に際し、交通法規・関係法令を尊守するとともに、
安全運転・事故防止に努め円滑なプログラム実施に協力致します。
講師・スタッフによる指示に忠実に従い、危険運転・指示速度超過・指示無視などの行為を
行わないことを確約致します。
私はプログラム受講に際し、受講停止を含む貴社の指示がある場合に直ちにこれに従います。
■同乗者を含む人的・物的損害に対して付保された保険の適用について。
私はプログラム中に発生したいかなる人的・物的損害について、貴社の付保する保険の適用を
致します。適用については貴社の指示に従うことを確約致します。
■運転免許証の提示について。
私は運転に必要な法律上有効な運転免許を保有し、貴社にこれを提示致します。
■未成年者の参加について。
参加者本人が未成年者の場合、保護者または親権者の承諾による本書面への署名が必要です。
■確認連絡のお願い
未成年者の参加については事前に保護者または親権者への本人確認を致します、
ご協力下さい。
※その他、
ご不明な点はお気軽にご相談下さい。
■故意・過失による損害について。
私は私の故意・過失による重大な損害が発生した場合には、
自身の責任によって、損害を回復
・解決することを確約し、貴社に一切の負担を負わせない事を誓います。
■親権者による承諾について。
私が未成年者である場合は下記に記載する親権者による承諾の下、
■本書内に記載される情報について。
本書に記載される情報について本プログラム実施における利用に承諾致します。
■本書面記載事項の確認
私は本書面記載事項について。十分に趣旨を理解し、内容について承諾することを宣誓致します。
※本書記載内容をよくご確認の上、下記書名欄に署名・捺印をお願い致します。
署名欄
印
署名欄
印
（参加者）
（親権者･保護者）
＜諸注意事項＞
当社では、お客様からご提供頂いた情報の保護について最大限に配慮し、厳しく管理いたします。
本書記載の情報については以下の場合を除き、本人の同意無しにはいかなる第3者への開示を致しません。
＊官公庁等の公的機関から法的に定める権限に基づき開示請求された場合
＊情報分析を委託する目的において、機密保持契約下にある企業への提供を要する場合
お申込み先 : 045-591-5501（TEL)　045-591-5535（FAX) [email protected]

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