申請要領(751KB)(PDF文書)

平成２７・２８年度日出町競争入札参加資格審査申請要領 [物品]
１対象
日出町が発注する物品の買入れ、製造の請負(工事の請負を除く)に係る競争入札に参加
を希望する者。
２資格要件
（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「令」という。
）第１６７条の４第
１項の規定に該当しない者であること。
（２）令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当すると認められた者にあっては、その事
実があった後２年を経過した者であること。
（３）営業に関し、法令上資格等を必要とする場合にあっては、それらの資格等を有する者で
あること。
（４）平成２７年１月１日において引き続き１年以上同種の営業を営んでいる者であること。
（５）町税並びに消費税及び地方消費税を完納している者であること。
（６）経営者等（法人にあっては役員、支配人又は営業所の代表者、個人にあってはその者を
いう。
）が、暴力団関係者（暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律
（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
、暴力団
（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）若しくは暴力団員と交わりを
持つ者又は暴力団若しくは暴力団員が経営を支配し若しくは利用していると認められる
企業若しくは団体をいう。
）でない者であること。
３申請書の提出先等
（１）場所〒８７９－１５９２大分県速見郡日出町２９７４番地の１
日出町役場契約検査室（新館３階）
TEL ０９７７－７３－３１１７（直通）
（２）期間平成２７年１月５日（月）から平成２７年１月３０日（金）まで
（土・日曜日及び祝日を除く８時３０分から１７時まで）
※郵送や宅配便により提出の場合は、平成２７年１月３０日（金）１７時まで
に必着するものに限る。
４提出書類
競争入札参加資格審査申請提出書類確認表に掲げる書類を１部提出すること。
提出書類はＡ４版に統一し、提出書類確認表の番号順に並べて、クリップ等で留めて提出
すること。ファイルに綴じる必要はない。
５提出方法
持参、郵送又は宅配便で提出。郵送、宅配便の場合は、封筒に『競争入札参加資格審査申
請書在中』と朱書きすること。
６資格の認定
入札参加資格の認定結果は、平成２７年３月末までに申請者に通知する。
７資格の有効期間
平成２７・２８年度の２年間（平成２９年３月３１日まで）
８入札参加資格を有する者が次の各号のいずれかに該当するときは、資格を停止し、又は取
り消すことができる。
（１）２による資格要件を有しなくなったとき。
（２）他の官公署に対する不正行為等により、その指名を停止又は取り消されたとき。
（３）申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。
（４）有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき又は契約の履行が不能の
とき。
９申請した事項の変更等の届出
申請書類の提出後、申請した事項に変更等が生じたときは、速やかに競争入札参加資
格登録事項変更届（様式第６号）を提出すること。
※変更届の様式は、〔日出町ホームページ〕〔入札・契約〕〔入札契約の各種様式等〕に掲
載しています。
10 提出書類の記載要領
別表の記入例（物品）を参照すること。
物
品
平成２７・２８年度　競争入札参加資格審査申請提出書類確認表
フリガナ
フリガナ
申請者名
担当者名
（商号又は名称）
(申請事務)
日出町記入欄
受付
番号
連絡先(電話)
○印…必ず提出　△印…該当者のみ提出
書類の名称
番号
備　考
個人法人
1
競争入札参加資格審査申請
この用紙
提出書類確認表【物品】
○
○
2
競争入札参加資格審査申請
[様式第１号]
書【物品】
○
○
3
営業種目申請書【物品】
[様式第２号]
○
○
4
経営事項審査表
[様式第３-１号]～[様式第３-３号]
○
○
5
[様式第７号]
財務諸表又はこれに代わる
法人にあっては直近決算書の写し
書類
個人にあっては確定申告書の写し
○
○
6
誓約書
[様式第８号]
（物品・業務両方を申請する場合は1部写し可）
○
○
7
印刷関係取扱品調書
[別表１]
「印刷製本」で申請する者は必ず提出すること。
△
△
8
印鑑証明書
法人…法務局が発行する証明書（写し可）
個人…市町村が発行する証明書（写し可）
○
○
法人…履歴事項全部証明書（写し可）
―
○
個人…本籍地の市町村で発行する証明書（写し
可）
○
―
町内に本支店等がある場合は、日出町が発行する証明書
を提出すること。（写し不可）（税務課で発行）
（物品・業務両方を申請する場合は1部写し可）
△
△
○
○
9
でも可
申請者
確認欄
日出町
確認欄
代表者身分証明書
10
町税完納証明書
11
消費税及び地方消費税の納所轄の税務署が発行する納税証明書
法人…納税証明書（その３の３）（写し可）
税証明書
個人…納税証明書（その３の２）（写し可）
12
資格証明・許認可書の写し
法律上、営業等に必要な資格書類があれば必ず
提出すること。(上級者1名のみで可)
△
△
13
資格審査結果通知書
返信用封筒
宛先を明記し、82円切手を貼付すること。
○
○
14
受付票
申請者の欄に商号又は名称を記入すること。
○
○
15
受付票返信用封筒
郵送又は宅配便で提出する場合は、提出するこ
と。宛先を明記し、82円切手を貼付すること。
△
△
【注意事項】
1　提出書類はこの確認表で照合（申請者確認欄に✓を記入）のうえ、必ず提出してください。
2　各種証明書(印鑑証明・登記簿謄本・納税証明・完納証明)は申請日より３ヶ月以内に発行
されたものを添付すること。
3　提出書類は上記番号の順番に並べて、クリップ等で留めて提出すること。ファイルに綴じ
る必要はありません。
日出町記入欄
システム
入力日
様式第１号
（日出町受付印）
競争入札参加資格審査申請書　【物品】
平成
年
月
日
日出町長　工　藤　義　見　様
申請者
住所(本社所在地)
商号又は名称
実印
代表者職氏名
電
Ｆ
話
Ａ
番
Ｘ
番
号
(
)
－
号
(
)
－
平成２７・２８年度日出町が発注する物品の買入れ、製造の請負等に係る競争入札に参加したい
ので、次の関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項については事
実と相違ないことを誓約します。
１．申請営業種目
番号
営業種目
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
印刷製本
青写真
写　真
看板・旗・標識
文具・事務用品
印　章
車　両
ＯＡ機器
電気機器
厨房調理機器
消防・防災・保安機器
２．使用印について
平成２７年４月１日から平成２
９年３月３１日まで下記の印鑑
を、日出町における入札の参加、
見積り、契約の締結、代金の請求
及び受領その他一切の書類に使用
する印鑑としてお届けします。
番号
営業種目
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
建設・産業用機器
精密機器
機械工具
教　材
図書・書籍
運動器具
木工品製造
家具・インテリア
寝　具
被　服
はきもの・ゴム・皮革製品
番号
営業種目
23
記念品
24
時計・貴金属
25
荒物・雑貨
26
食料品
27
医薬品・医療器具
28 農業、工業薬品・防疫剤
29
燃　料
30
園芸・生花
31
一般資材
32
建築用資材
33
その他
３．委任について
私は、次の者を代理人と定め、平成２７年４月
１日から平成２９年３月３１日までの間、下記の権
限を委任します。
〔代　理　人〕
住
所
商号又は名称
使　用　印
役職及び氏名
1
2
3
4
5
6
7
入札及び見積に関する件
契約締結に関する件
保証金に関する件
契約代金の請求及び領収に関する件
復代理人選任に関する件
その他の契約に関する一切の件
その他（
代理人使用印
）
様式第２号
営業種目申請書【物品】
申請者
種目
ｺｰﾄﾞ
商号又は名称
代表者職氏名
コード・取扱品目
種目
□
□
□
02
青写真
□
□
03
写真
□
□
04 看板・旗・標識 □
□
□
□
05 文具・事務用品
□
□
□
06
印章
□
□
□
07
車両
□
□
□
08
ＯＡ機器
□
□
09
電気機器
□
□
□
□
10 厨房調理機器
□
□
□
□
消防・防災・
11
□
保安機器
□
□
□
建設・
12
□
産業用機器
□
□
13
精密機器
□
□
14
機械工具
□
□
□
15
教材
□
□
01
印刷製本
No.１
01
05
01
05
01
05
01
05
90
01
05
09
90
01
90
01
05
09
90
01
05
01
05
09
01
05
09
90
01
05
09
13
90
01
05
09
01
90
01
05
01
05
09
13
カラー印刷
□ 02 写植オフセット
□ 03 タイプオフセット □ 04 フォーム印刷
□ 90 その他（　）
青写真
□ 02 第二原図
□ 03 マイクロ写真
□ 04 カラーコピー
）
航空写真
□ 90 その他（　カメラ
□ 02 映写機
□ 03 現像
□ 04 焼付
フィルム
□ 06 写真材料
□ 90 その他（　）
看板
□ 02 横断幕・懸垂幕 □ 03 屋外塔
□ 04 プレート
案内板
□ 06 各種パネル
□ 07 のぼり・旗
その他（　）
筆記具・文具用品類 □ 02 用紙類
□ 03 複写機・コピー機 □ 04 シュレッダー
ロッカー類
□ 06 棚・キャビネット類 □ 07 机・椅子
□ 08 書架・本棚類
切手・はがき・印紙等
トナー・インクリボン □ 10 選挙関連用品類 □ 11
その他（　）
印章
□ 02 ゴム印
□ 03 回転印
□ 04 印材
その他（　）
乗用車
□ 02 軽自動車
□ 03 自動二輪
□ 04 自転車
救急自動車
□ 06 消防ポンプ自動車 □ 07 小型ポンプ積載車 □ 08 バス・マイクロバス
一輪車
□ 10 各種自動車部品 □ 11 車両工具部品 □ 12 車両買取
その他（　）
パソコン
□ 02 プリンター
□ 03 ソフトウエア
□ 04 ＯＡ周辺機器
）
ＦＡＸ機器
□ 90 その他（　家庭用電気製品 □ 02 業務用電気製品 □ 03 通信機器
□ 04 放送機器
音響機器
□ 06 照明器具
□ 07 ランプ類
□ 08 エアコン等空調機器
）
昇降機
□ 90 その他（　流し台・調理台 □ 02 食器類
□ 03 給食用食器類 □ 04 食器洗浄・消毒機器類
調理用機器類 □ 06 消毒保管庫類 □ 07 レンジ類
□ 08 冷凍・冷蔵機器類
湯沸・給湯機器類 □ 10 ボイラー
□ 11 調理用什器類
その他（　）
消火器
□ 02 火災警報器
□ 03 消防通信機器 □ 04 防災通信機器
消防ポンプ
□ 06 消防・救急用資機材 □ 07 ヘルメット
□ 08 安全用品
消防被服
□ 10 防災機器・用品類 □ 11 救命用品・用具 □ 12 非常用発電装置類
交通安全用品 □ 14 安全マスク類
□ 15 消防ホース
その他（　）
土木建設用機器 □ 02 農業用機器
□ 03 水道用機器
□ 04 量水器
濾過機
□ 06 各種券売機
□ 07 自動販売機
□ 08 芝刈機
）
草刈機
□ 90 その他（　理化学機器
□ 02 計測機器
□ 03 光学機器
その他（　）
機械工具
□ 02 電動工具
□ 03 各種ベルト類
□ 04 旋盤
溶接機
□ 06 油圧機器
□ 90 その他（　）
楽器・楽譜類
□ 02 DVD・CD
□ 03 ビデオ・フイルム類 □ 04 保育用品類
ミシン類
□ 06 遊具類
□ 07 陶芸用品
□ 08 諸検査用品
教科教材
□ 10 視聴覚教材
□ 11 理科実験機器 □ 12 実習用機器
その他学校関係教材 □ 14 その他保育関係教材 □ 90 その他（　）
偽造防止加工印刷 □ 06 CD-ROM作成
様式第２号
営業種目申請書【物品】
商号又は名称
申請者
種目
ｺｰﾄﾞ
種目
16
図書・書籍
17
運動器具
18
木工品製造
19 家具・インテリア
20
寝具
21
被服
22
はきもの・ゴム
・皮革製品
23
記念品
24
時計・貴金属
25
荒物・雑貨
26
食料品
27 医薬品・医療器具
28
農業、工業薬品
・防疫剤
29
燃料
30
園芸・生花
31
一般資材
32
建築用資材
33
その他
No.２
代表者職氏名
コード・取扱品目
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
01
05
01
05
01
90
01
05
90
01
05
01
05
01
05
90
01
05
01
90
01
05
09
90
01
90
01
05
09
01
05
01
05
90
01
05
01
05
90
01
05
09
01
90
□ 02 雑誌類
□ 03 住宅地図
□ 04 地図類
その他（　）
法規関係図書類 □ 06 教科書類
□ 90
スポーツ用品・用具類 □ 02 プール関係
□ 03 体育器具類
□ 04 スポーツウエア
シューズ（運動靴） □ 06 防球ネット類
□ 90 その他（　）
木工品製造
□ 02 木工備品類
□ 03 木工家具
その他（　）
カーペット等敷物類
一般家具類
□ 02
□ 03 カーテン類
□ 04 ブラインド類
暗幕・どん帳類 □ 06 小物類
□ 07 祭壇類
□ 08 ガラス加工品
その他（　）
布団類
□ 02 毛布類
□ 03 座布団類
□ 04 カバー類
）
シーツ類
□ 90 その他（　事務服
□ 02 作業服
□ 03 制服
□ 04 帽子
防寒着
□ 06 雨衣
□ 90 その他（　）
安全靴
□ 02 長靴・雨靴
□ 03 革靴類
□ 04 地下足袋
スリッパ
□ 06 ゴム手袋
□ 07 革手袋
その他（　）
記念品
□ 02 贈答品
□ 03 バッチ
□ 04 トロフィー
ギフトカタログ商品
その他（　）
カップ
□ 06
□ 90
時計
□ 02 貴金属
□ 03 眼鏡
その他（　）
家庭用金物類 □ 02 清掃用具・用品類 □ 03 石鹸・洗剤類
□ 04 ポリ袋・ごみ袋類
町指定ゴミ袋
□ 06 トイレットペーパー類 □ 07 塗料類
□ 08 段ボール箱類
生ごみ処理機 □ 10 日用雑貨類
□ 11 物置
その他（　）
食料品全般
□ 02 茶
□ 03 弁当
その他（　）
医療器具
□ 02 医療器械
□ 03 医療用消耗品・材料 □ 04 ワクチン
家庭用医療品類 □ 06 介護用品類
□ 07 福祉用具・車椅子 □ 08 プール用薬品
保健設備用品類 □ 10 ＡＥＤ
□ 90 その他（　）
農業薬品
□ 02 工業薬品
□ 03 凍結防止剤
□ 04 殺虫剤
農薬
□ 06 除草剤
□ 90 その他（　）
ガソリン
□ 02 重油
□ 03 軽油
□ 04 灯油
ＬＰＧ
□ 06 潤滑油
□ 07 グリス
その他（　）
肥料類
□ 02 種子・種・球根類 □ 03 飼料
□ 04 鉢植・観葉植物
）
園芸用品
□ 90 その他（　襖紙・障子紙
□ 02 畳・畳表
□ 03 ガラス・サッシ
□ 04 土のう袋
ブルーシート
□ 06 包装資材
□ 07 境界資材
その他（　）
コンクリート全般 □ 02 セメント
□ 03 砕石・砂利・砂 □ 04 木材全般（合板・竹等）
コンクリート二次製品 □ 06 上下水道資材
□ 07 道路用資材
□ 08 プレハブ
その他（　）
仮設トイレ
□ 90
鳥獣害対策用品（電気柵、防護柵等）
その他（　）
図書・書籍
様式第３－１号
経営事項審査表
① 申請者
住
所
－
〒
(所在地)
フリガナ
商号又は名称
役職名
フリガナ
代表者氏名
メールアドレス
委任代理人（支店長・営業所長等で登録する場合）
住
所
－
〒
(所在地)
フリガナ
商号又は名称
役職名
フリガナ
氏
名
電話番号
（
）
－
ＦＡＸ番号（
）
－
メールアドレス
担当者
所属
氏名
② 審査事項
（１）
事
務
従業員数
技
人
（２）
営
人
資本金
業
そ
千円
【ア】流動資産
の
人
他
合
人
総資本(資本合計)
経営規模
（３）
術
人
年間売上高(直前１年間)
千円
【イ】流動負債
千円
【ア】
×100
流動比率
（４）
営業年数
千円
創
業
年
千円
転廃業 ( 休業 )
月
年
月から
年
月まで
％
【イ】
現組織への変更
年
計
月
合計営業年数
年
ヶ月
様式第３－２号
③ 申請営業種目別契約実績高（過去２年間における契約金額の実績）
申請者
申請営業種目
(
商号又は名称
代表者職氏名
区分
発注者
①
)
日出町
②
③
①
官公庁
②
民　間
(
①
①
)
日出町
②
③
①
官公庁
②
民　間
(
①
①
)
日出町
②
③
①
官公庁
②
民　間
(
①
①
)
日出町
②
③
①
官公庁
②
民　間
(
①
①
)
日出町
②
③
①
官公庁
②
民　間
①
契約金額
（千円）
契約名称
契約年月日
様式第３－３号
④ 取扱物品等調書(印刷業を除く)
商号又は名称
申請者
代表者職氏名
申請営業種目
取扱品目
主力商品及び取扱商品
代理店・特約店
その他の別
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
代
特その他
取扱メーカー(仕入先)
※ 「印刷製本」で申請する者は、印刷関係取扱品調書[別表１]を提出してください。
様式第７号
財　務　諸　表
商号又は名称
申請者
代表者職氏名
貸借対照表
（平成
年
日現在）
月
資　産　の　部
項　目
資　本　及　び　負　債　の　部
金額（千円）
流　動　資　産
項　目
金額（千円）
流　動　負　債
現
金
預
金
支
受
取
手
形
買
払
手
掛
金
売
掛
金
短
原
材
料
未
仕
掛
品
未
)
預
り
金
品
前
受
金
製
品
貯
(
商
品
蔵
その他の流動資産
期
形
借
入
払
払
金
金
費
用
その他の流動負債
固　定　資　産
固　定　負　債
土
地
長
借
入
金
その他の固定負債
有形固定資産(除土地)
無形固定資産
投
期
資　本
資
資
本
金
その他固定資産
準
備
金
剰
余
金
繰　延　勘　定
(うち当期利益金)
合　計
損益計算書
合　計
自
年
月
日
至
年
月
日
項　目
営業経費明細書
金額(千円)
項　目
金額(千円)
総
売
上
高
役
員
給
料
売
上
原
価
職
員
給
料
益
福
総
利
営
業
経
費
支
営
業
利
益
減
利
厚
払
価
生
利
償
費
業
外
収
入
租
営
業
外
費
用
広
当
期
純
利
益
その他の営業経費
告
公
息
営
※ 法人にあっては直近決算書の写し
でも可
個人にあっては確定申告書の写し
税
却
費
宣
伝
課
費
様式第８号
誓　約　書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、町が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、日出町と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１　自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する
暴力団をいう。以下同じ。）
（２）　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）　暴力団員が役員となっている事業者
（４）　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５）　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６）　暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
（７）　役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８）　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
平成　年　月　日
日出町長　工　藤　義　見　殿
［法人、団体にあっては事務所所在地］
住　所
［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］
法　人・
団体名
（フリガナ）
氏　名
㊞
生年月日（明治・大正・昭和・平成）　年　月　日（男・女）
※　町では、日出町暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない
旨の誓約をお願いしています。
別表１
印刷関係取扱品調書　(印刷業者用)
商号又は名称
申請者
代表者職氏名
印刷の種類
取
材
・
印刷の種類
いずれかに○
案
得意・できる・出来ない
C
刷
得意・できる・出来ない
企画・デザイン
得意・できる・出来ない
一般フォーム印刷
得意・できる・出来ない
データ原稿作成（文字中心）
得意・できる・出来ない
O
刷
得意・できる・出来ない
データ原稿作成
（デザイン中心）
得意・できる・出来ない
O
用封筒
得意・できる・出来ない
データ入稿処理
得意・できる・出来ない
フォーム（ｼｰﾘﾝｸﾞﾊｶﾞｷ）印刷
得意・できる・出来ない
写
影
得意・できる・出来ない
封
刷
得意・できる・出来ない
イラスト・空間処理作成
得意・できる・出来ない
製
袋
得意・できる・出来ない
フ
力
得意・できる・出来ない
袋
刷
得意・できる・出来ない
イラスト・写真分解
得意・できる・出来ない
シ
刷
得意・できる・出来ない
P
け
得意・できる・出来ない
翻
訳
得意・できる・出来ない
マスター出力（ピンク）
得意・できる・出来ない
外
刷
得意・できる・出来ない
マスター出力（シルバー）
得意・できる・出来ない
点
刷
得意・できる・出来ない
ペ
合
得意・できる・出来ない
P
D
F
納
品
得意・できる・出来ない
じ
得意・できる・出来ない
C
T
P
印
刷
得意・できる・出来ない
じ
得意・できる・出来ない
ホームページ作成
得意・できる・出来ない
真
ィ
ー
無
撮
ル
S 版
立
いずれかに○
ム
焼
ジ
物
線
中
き
出
付
丁
綴
綴
C
P
C
印
R
C
R
筒
・
印
箱
ー
国
印
物
ル
語
字
印
印
印
印
カ
タ
ロ
グ
折
り
得意・できる・出来ない
インターネット対応
得意・できる・出来ない
切
取
り
ミ
シ
ン
得意・できる・出来ない
金
刷
得意・できる・出来ない
ナ
ン
バ
リ
ン
グ
得意・できる・出来ない
熱カーボン印刷
得意・できる・出来ない
ナンバリング（親子）
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
ラミネート加工
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
箔
し
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
工
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
ト
押
ム
ソ
ン
加
券
類
印
冊
子
類
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
端
物
類
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
フルカラー冊子類
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
フルカラー端物類
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
名刺・ハガキ・賞状
得意・できる・出来ない
得意・できる・出来ない
※ すべて自社での作業となります。外注の場合は、｢出来ない｣に〇をしてください。
※ 項目にないものがあれば、空欄に記入してください。
【物　品】
受　付　票
競争入札参加資格審査申請書
〔申請者の商号又は名称〕
〔受付年月日・受付番号〕
日出町受付印
〔有効期間〕
平成２７・２８年度の２年間
【　受　付　場　所　】
大分県速見郡日出町２９７４番地の１
日出町　契約検査室
TEL ０９７７-７３-３１１７（直通）

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