【様式 1】 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案応募登録申込書 岩沼市長 あて 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業の企画提案募集に応募登録します。 （応募事業者の名称） 所 在 地 名 称 代表者名 ㊞ ＊連合体による応募の場合、代表者以外の構成員 構成員名 所 在 地 代表者名 構成員名 所 在 地 代表者名 構成員名 所 在 地 代表者名 担当者所属・氏名: 連 絡 先 電話: FAX: E-mail: 1 【様式 2】 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案募集 質問書 ※ 連合体を構成される場合は、代表者である事業者が取りまとめ質問してください。 ※ 質問内容は、簡潔かつ具体的に記入してください。 事業者名 担当者名 連 絡 先 電話: FAX: E-mail: 質 問 内 容 ※質問書の提出方法 電子メールのみ 送信先：岩沼市総務部政策企画課 政策係 （[email protected]） 件名： 「岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業に関する質問（事業者名・提出日） 」 2 【様式 3】 年 月 日 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案書 岩沼市長 あて （応募事業者の名称）※連合体による応募の場合は代表者である法人の名称 所 在 地 名 称 代表者名 ㊞ 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業の企画提案について、 関係資料を添えて提出します。 ＊ 事務担当者連絡先 担当者所属・氏名: 連 絡 先 電話: FAX: E-mail: 3 【様式 4】 企画提案の概要 項 目 内 容 事 業 者 名 年間賃借料 円／年（＠ 計 画 出 力 Kw 円／㎡） kWh／年 年間発電電力量 （着工） 平成 年 月 日 から （竣工） 平成 年 月 日 まで （運転開始）平成 年 月 日 から （運転終了）平成 年 月 日 まで 工事スケジュール 発電事業実施期間 セル種類（単／多結晶等） 発電設備① （太陽電池） モジュール製造メーカー・型番 モジュール公称最大出力 ・実効変換効率 モジュール寸法・重量・枚数 発電設備② （パワーコンディ ショナー） 発電設備③ （架台） 製造メーカー・型番 定格出力 設置基数 製造メーカー・型番 構造・アレイ角度、台数 基礎・固定方法 特記事項 ※任意記載 【添付書類】 ・発電設備の機器配置図を含む設備配置計画図（縮尺 1/2000 程度の平面図） ・基礎等を含む発電設備（ユニット）の立面図（様式自由） ・システム基本設計図など 4 【様式 5】 設置運営主体の概要 １ 事業者名 ２ 本社所在地 ３ メガソーラー設置運営事業に関する総合的な企画力、技術力、資金及び経営能力について ４ 日本国内におけるメガソーラー設置運営事業の状況（実績または現在着手中の事業の内容） ※ 記載例 実績：○○県○○市 ○MW 、 現在着手中：○○県○○町 ○MW ５ 国内および県内における関連事業の実績等（関連事業所立地状況、関連事業の施工実績など） ※ 太陽光発電装置等（ソーラーパネル〔材料、部材、セル・モジュール等〕、パワコン等）の製 造、システム化・施工・設置 ＊ 添付書類 ①定款、②法人登記簿謄本（3 ヶ月以内のもの）、③財務諸表（直近 2 ヶ年分） ④会社パンフレット⑤その他、必要に応じて記述内容に関連する説明資料 5 【様式 6】 設置運営主体（連合体）の概要 １ 連合体名称 ２ 連合体の構成 構成区分 代表構成員 住所、法人又は団体名称、代表者及び役割分担 本社所在地 法 人 名 代 表 者 連合体における役割 構 成 員 本社所在地 法 人 名 代 表 者 連合体における役割 構 成 員 本社所在地 法 人 名 代 表 者 連合体における役割 構 成 員 本社所在地 法 人 名 代 表 者 連合体における役割 6 ３ メガソーラー設置運営事業に関する総合的な企画力、技術力、資金及び経営能力について ４ 国内におけるメガソーラー設置運営事業の状況（実績または現在着手中の事業の内容） ※ 記載例 実績：○○県○○市 ○MW 現在着手中：○○県○○町 ○MW ５ 国内および県内における関連事業の実績等（関連事業所立地状況、関連事業の施工実績など） ※ 太陽光発電装置等（ソーラーパネル〔材料、部材、セル・モジュール等〕、パワコン等）の製造、 システム化・施工・設置 ＊ 添付書類 ①連合体の協定書（任意様式） ②構成員全ての定款 ③構成員全ての法人登記簿謄本（3 ヶ月以内のもの） ④構成員全ての財務諸表（直近 2 ヶ年分） ⑤構成員全ての会社パンフレット ⑥その他、必要に応じて記述内容に関連する説明資料 7 【様式 7】 事業計画の概要 項 目 内 容 ・応募者自らが事業を行う 1.発電事業の形態 ・応募者が子会社等を作って事業を行う ※どちらかに○をつけること 事業者名（発電施設を所有し、運営を行う者） 2.発電事業の主体 本社所在地 ※事業実施にあたって遵守すべき関係法令等も記載すること。 3.事業実施の概要 （着 工） 平成 年 月 日 から （竣 工） 平成 年 月 日 まで （運転開始） 平成 年 月 日 から （運転終了） 平成 年 月 日 まで 4.工 事 計 画 5.発 電 事 業 実 施 期 間 8 項 目 内 容 ※施工方法、概略工程、事業運営体制等を記載すること。 6.施工方法、体制 概略工程、事業 運営体制等 ※安全対策、近隣住民への説明会等を記載すること。 7.安全対策、施工 に対する周知方法 ＊ 添付書類 説明するにあたって必要と思われる資料等があれば添付すること。 9 設計及び施工費用、資金調達・計画 事 業 者 名 1.設計及び施工 項目 金額（百万円） 積算根拠 設計費 実施設計費 小 計 設備費 太陽電池（モジュール） パワーコンディショナー 太陽電池架台 集電箱（接続箱） その他 付帯設備 小 計 工事費 基礎工事 据付工事 電気設備工事 造成工事 小 計 小 計 諸経費 消費税及び地方消費税相当額 合計 ※各項目ともに、その他必要な項目を追加し、なるべく具体的に記載してください 2.資金調達 項目 金額 自己資金 外部資金（金融機関借入等） その他資金 合計 【添付書類】設計及び概略工程表（様式自由） 10 摘要 3.年間収支計画 （1）収入 項目 売電収入 金額（百万円） 積算根拠 合計 ※その他、収入に係る項目があれば追加してください （2）支出（年間ランニングコスト） 項目 金額（百万円） メンテナンス費用 用地貸付料 一般管理費 合計 ※その他、支出に係る項目があれば追加してください 【添付書類】事業期間中の総収支計画（様式自由） 11 積算根拠 【様式 8】 地域貢献の提案 事 業 者 名 １．メガソーラー発電事業を通じた防災、観光、教育、環境、コミュニティ、産業創出（町内 事業者への業務委託）等の地域活性化事業に関する企画提案を記載してください。 ●提案概要（提案内容の概要を記載してください） ●提案内容（図表等を含め、具体的な内容を記載してください） ●効果（見込まれる効果を具体的に記載してください） ※その他必要な資料、説明資料、図面があれば添付してください。 12 【様式 9】 土地使用料 事 業 者 名 土地使用料 円／㎡・年（＠ 土地使用料の考え方（算定方法） 13 ／㎡） 【様式 10】 誓 約 書 私は、岩沼市暴力団排除条例（平成24年岩沼市条例第24号。以下「条例」という。）を遵守し、 暴力団を利することにならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記の事項につい て誓約する。また、本様式の内容を岩沼市が宮城県警察に照会することについて、異議ありませ ん。 記 次のアからウまでに該当しないこと。 ア.条例第２条第２号で規定する暴力団 イ.条例第２条第３号で規定する暴力団員 ウ.条例第２条第４号で規定する暴力団員等 役員等名簿 番号 カタカナ 氏名（漢字） 生年月日 性別 役職名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※法人の場合は、 【様式 5】に添付する法人登記簿謄本の「役員に関する事項」に記載されて いる役員を、その他の団体の場合は法人の場合の役員と同様の責任を有する者を記載する こと。また、連合体による応募の場合は、構成員ごとに作成すること。 岩沼市長 あて 平成 所 在 地 名 称 代 表 者 名 14 年 月 日 ㊞ 【提出書類チェック表】 申請書類等を提出する際は、以下の内容によって提出書類の確認を行ってください。下 記以外において、必要に応じて参考資料等を添付してください。 本チェック表は、申請書類等と合わせて提出してください。 様式等 提出書類名 チェック 様式1 様式2 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案応募登 録申込書 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案募集 質問書 様式3 岩沼市二野倉地区メガソーラー設置運営事業 企画提案書 様式4 企画提案の概要 添付 資料 様式5 添付 資料 様式6 添付 資料 ・発電設備の機器配置図を含む設備配置計画平面図（1/2000程度） ・基礎等を含む発電設備（ユニット）の立面図（様式自由） ・システム基本設計図 設置運営主体の概要（連合体による応募の場合は様式6） ・定款 ・法人登記簿謄本（3ヶ月以内のもの） ・財務諸表（直近2ヶ年分） ・会社パンフレット ・その他、必要に応じて記述内容に関連する説明資料 設置運営主体（連合体）の概要 ・連合体の協定書（任意様式） ・構成員全ての定款 ・構成員全ての法人登記簿謄本（3ヶ月以内のもの） 様式8 様式9 様式10 ・構成員全ての財務諸表（直近2ヶ年分） ・構成員全ての会社パンフレット ・その他、必要に応じて記述内容に関連する説明資料 ・事業計画の概要 ・設計及び概略工程表（様式自由） ・事業期間中の総収支計画（様式自由） ・説明するにあたって必要と思われる資料があれば添付すること 地域貢献の提案 土地使用料 誓約書・役員等名簿 その他 ・直近1年度分の納税証明書 様式7 添付 資料 ※様式 3～様式 8、様式 9 は原本 1 部、コピー7 部 ※様式 10、その他の直近 1 年度分の納税証明書は原本 1 部 ※ダブルクリップ留め又はひも綴りとすること。 15
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