浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター 運転管理委託業務 入札関係様式集 平成２７年度～平成２９年度 高知県公園下水道課 入札関係様式集 ○ 様式第１－１号（単独企業用） 一般競争入札参加資格確認申請書 ○ 様式第１－２号（共同企業体用） 一般競争入札参加資格確認申請書 ○ 様式第２号 入札参加資格確認資料 ○ 様式第３－１号（単独企業用） 同種の業務の受注実績 ○ 様式第３－２号（共同企業体用） 同種の業務の受注実績 ○ 様式第４号 法的資格者調書 ○ 様式第５－１号（共同企業体用） 特定委託業務共同企業体協定書 ○ 様式第５－２号（共同企業体用） 使用印鑑届 ○ 様式第６号 入札参加資格確認通知書 ○ 様式第７号 入札参加資格確認申請書についての説明申込書 ○ 様式第８号 入札参加資格再確認通知書 ○ 様式第９号 質問・回答書 ○ 様式第１０号 入札書 ○ 様式第１１号 入札金額内訳書 ○ 様式第１２－１号（単独企業用） 委任状 ○ 様式第１２－２号（共同企業体用） 委任状 ○ 様式第１３－１号（単独企業用） 技術提案書 ○ 様式第１３－２号（共同企業体用） 技術提案書 ○ 様式第１４号 入札辞退届 様式第１－１号（単独企業用） ［総合評価一般競争入札用］ 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 高知県知事 年 月 日 様 申請者の住所 商号及び代表者氏名 印 申請書作成担当者氏名 (電話番号) (FAX 番号) 平成２６年１２月２４日付けで入札公告のありました「浦戸湾東部流域下水道高須浄化セン ター運転管理委託業務」の入札に参加したいので、下記の書類を添えて申請します。 なお、入札公告及び県が入札に関して定める規定を遵守するとともに、この申請書のすべて の記載事項及び添付書類の内容については事実と相違なく、また、入札参加資格要件を満たし ていることを誓約します。 Ｎｏ 添付書類 １ 入札参加資格確認資料 ２ 下水道処理施設維持管理業者登録証 ３ 様式 様式第2号 写しを添付 終末処理場の運転管理業務の受注実績（業務契約書の写し、処理施設の 様 式 第 3- 1号 業務概要が分かるもの、共同企業体としての実績は、共同企業体の実績 に写しを添付 を証する書類の写し） ４ 法的資格者調書（下水道法施行令第１５条の３の各号に定める資格を証 する書類の写し、第３種電気主任技術者の資格者証の写し、酸素欠乏･ 様 式 第 4 号 に 硫化水素危険作業主任者技能講習終了証の写し、乙種第４類危険物取扱者 写しを添付 の資格者証の写し） 5 会社概要、役員名簿、業務経歴書を添付 6 返信用封筒（表に申請者の住所、氏名を記載した長３号封筒、切手添付 のこと） 様式第１－２号（共同企業体用） ［総合評価一般競争入札用］ 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 高知県知事 年 月 日 様 共同企業体の名称 共同企業体の代表者の住所 商号及び代表者氏名 印 共同企業体の構成員の住所 商号及び代表者氏名 印 申請書作成担当者氏名 (電話番号) (FAX 番号) 平成２６年１２月２４日付けで入札公告のありました「浦戸湾東部流域下水道高須浄化セン ター運転管理委託業務」の入札に参加したいので、下記の書類を添えて申請します。 なお、入札公告及び県が入札に関して定める規定を遵守するとともに、この申請書のすべて の記載事項及び添付書類の内容については事実と相違なく、また、入札参加資格要件を満たし ていることを誓約します。 Ｎｏ 添付書類 様式 特定委託業務共同企業体協定書 様式第5-1号 及び第5-2号 ２ 入札参加資格確認資料 様式第2号 ３ 写しを添付 下水道処理施設維持管理業者登録証 終末処理場の運転管理業務の受注実績（業務契約書の写し、処理施設の 様 式 第 3- 2号 業務概要が分かるもの、共同企業体としての実績は、共同企業体の実績 に写しを添付 を証する書類の写し） 法的資格者調書（下水道法施行令第１５条の３の各号に定める資格を証 する書類の写し、第３種電気主任技術者の資格者証の写し、酸素欠乏･ 様 式 第 4 号 に 硫化水素危険作業主任者技能講習終了証の写し、乙種第４類危険物取扱者 写しを添付 の資格者証の写し） １ ４ ５ ６ 各構成員の会社概要、役員名簿、業務経歴書を添付 ７ 返信用封筒（表に申請者の住所、氏名を記載した長３号封筒、切手添付 のこと） 様式第２号 入札参加資格確認資料 単独・ＪＶ（代表構成員･各構成員） 会社名： 要 件 内 容 (1) 平成23年9月高知県告示第625号（平 成24年から平成26年までに県が発注す る物品の購入又はサービスの契約に係 る一般競争入札又は指名競争入札の参 加者の資格等）により入札参加資格が認 められた者 該当する・該当しない (2) 地方自治法施行令第167条の4 該当する・該当しない (3) 破産法・会社更生法・特定債務等の調 整の促進のための特定調停に関する法 律・民事再生法に基づく手続き開始の 申し立て (4) 高知県物品購入等関係指名停止要領 に基づく措置 (5) 共同企業体での申請時の要件 備 考 有り・無し 該当する・該当しない 満たしている・満たしていない 様式第3-1号又は (6) 同種業務の受注実績の有無 有り・無し （ ）件、（ 第3-2号に記載し、写 ）万円以上 しを添付 様式第4号に記載し、 (7) 法的資格者等の配置 注１ 資 格： 有り・無し 資格の写しを添付 上記(1)については高知県の平成24～26年競争入札参加資格登録名簿（物品購入等関係）の登載の有 無を確認し、無い場合は審査申請の提出状況を記入すること。 ２ 共同企業体(JV)の場合、代表構成員及び他の各構成員について当様式を記載すること。また、共同 企業体としての受注実績の記載は、注３による。 ３ 上記(6)の備考、受注実績の記載は単独企業の場合は様式第3-1号、共同企業体(JV)の場合は様式 第3-2号に記載して実績を証する書類の写しを添付すること。 様式第３－１号（単独企業用） 同種の業務の受注実績 商号又は名称 業 業 務 名 称 等 務 名 発注機関名 履 行 場 所 （都道府県名・市町村名・地先名） 契 約 金 額 履 行 期 間 平成 年 月 日～平成 受注形態等 単独・ＪＶ（出資比率 年 月 日、 ヵ年 ％） 施 設 名 称 施設･処理の 概要 業 務 概 要 等 施設処理能力 施設規模 排除方式：分流式 処理方式： 処理水質(BOD)：○○ｍｇ／L以下 汚泥濃縮方式： 汚泥脱水方式： 汚泥焼却方式： 水処理施設能力： 汚泥脱水機種及び能力： 業 務 内 容 注１ ２ 共同企業体の構成員としての実績の場合は、出資比率 20％以上の場合のものに限る。 記入欄は適宜追加して記載のこと。（頁追加可能） 様式第３－２号（共同企業体用） 同種の業務の受注実績 共同企業体の名称 水処理施設及び汚 泥処理施設の運転 操作、監視及び保 守点検に関する業 務に当たる構成員 名及び出資比率 （構成員名） （出資比率） １ ％ ２ ％ ３ ％ 受注実績を有する 代表構成員名 業 務 名 発注機関名 業 務 名 称 等 履 行 場 所 （都道府県名・市町村名・地先名） 契 約 金 額 履 行 期 間 平成 年 月 日～平成 受注形態等 単独・ＪＶ（出資比率 年 月 日、 ヵ年 ％） 施 設 名 称 施設･処理の 概要 業 務 概 要 等 施設処理能力 施設規模 排除方式：分流式 処理方式： 処理水質(BOD)：○○ｍｇ／L以下 汚泥濃縮方式： 汚泥脱水方式： 汚泥焼却方式： 水処理施設能力： 汚泥脱水機種及び能力： 業 務 内 容 注１ ２ 共同企業体の構成員としての実績の場合は、出資比率 20％以上の場合のものに限る。 記入欄は適宜追加して記載のこと。（頁追加可能） 様式第４号 法的資格者調書 ※2申請時におけ 所属 会社名 （配置予定の資免許･資格取得 る他業務の従事状 ※1（雇用の継続状況） 格者)氏名･年齢 年､登録番号 況 資格 下水道法施行令第15条 の3各号に定める資格 （専任） 第３種電気主任技術者 酸素欠乏･硫化水素危 険作業主任者技能講習 修了者 乙種第４種危険物取扱 者 ※1 雇用の状況が確認できる書類を添付すること。 ※2 申請時において、当委託業務と他業務との間で法的資格者の従事期間が重複する場合は、重複する各 法的資格者ごとにその対応措置について下記に記載すること。 重複する場合の対応措置 注１ 記入欄は適宜追加して記載のこと。（頁追加可能） 様式第5－1号（共同企業体用） ○○・○○特定委託業務共同企業体協定書 （目的） 第１条 当共同企業体は、高知県発注の浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務を共 同連帯して履行することを目的とし、他の事業は一切営まない。 （名称） 第２条 当共同企業体は、○○・○○特定委託業務共同企業体と称する。 （事業所の所在地） 第３条 当共同企業体は、事務所を○○県○○市○○町○○番地○○株式会社に置く。 （成立の時期及び解散の時期） 第４条 当共同企業体は、平成 年 の間は解散することができない。 月 日に成立し、委託契約の履行後 6 か月を経過するまで （構成員の名称又は商号） 第５条 当共同企業体は、○○県○○市○○町○○番地○○株式会社、○○県○○市○○町○○番地○ ○株式会社をもってその構成員とする。 （代表者の名称） 第６条 当共同企業体は、○○株式会社代表取締役○○○をもって代表者とする。 （代表者の権限） 第７条 当共同企業体の代表者は、この委託業務の履行に関し当共同企業体を代表してその権限を行使 することを名義上明らかにしたうえで、発注者及び監督官庁等と折衝する権限、委託料の請求及び受 領並びに当共同企業体に属する権限を有するものとする。 （構成員の出資割合等） 第８条 当共同企業体の構成員（以下「構成員」という。 ）は、次の割合によって出資するものとする。 ○○株式会社 ○○％ ○○株式会社 ○○％ ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を考慮の上構成員が協議して定めた額をもって前項の 割合に算入する。 （運営委員会の組織及び選任） 第９条 当共同企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設けこの委託業務の履行に当たるものとす る。 ２ 組織、編成及びこの委託業務の履行に関する基本事項については、運営委員会において協議の上決 定する。 ３ 運営委員会は委員長及び委員で構成するものとし、委員長には当共同企業体の代表者をあてる。委 員には、その他の構成員が選任した者をもってあてる。 ４ 運営委員会は、監査委員を選任する。 ５ 監査委員は、運営委員会の構成員と兼務することができない。 ６ 運営委員会の議事進行その他運営に関して必要な事項は、運営委員会において定める。 （事務局） 第 10 条 運営委員会のもとに事務局を設ける。 （各構成員の責任） 第 11 条 各構成員は、委託業務の履行、下請契約その他当共同企業体が負担する債務の履行に関して 連帯責任を負う。 （取引金融機関） 第 12 条 当共同企業体の取引金融機関は、○○銀行○○支店とし、共同企業体の名称を冠した代表者 の名義により設けられた別口預金口座によって取引するものとする。 （会計期間） 第 13 条 当共同企業体の会計期間は、当共同企業体設立の日から解散の日までとする。 （利益金の配当の割合） 第 14 条 決算の結果利益金を生じた場合には、第８条に規定する出資割合により構成員に配当するも のとする。 （欠損金の負担割合及び補てん方法） 第 15 条 決算の結果欠損金が生じた場合には、第８条に規定する割合により構成員が負担するものと する。 （決算の監査） 第 16 条 決算終了後代表者は、営業報告書（財産目録、貸借対照表、損益計算書及び損益金処分案） を作成し、運営委員会の議決を経て１か月以内に監査委員に提出し承認を求めるものとする。 （権利義務の譲渡の制限） 第 17 条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできないものとする。 （業務途中における構成員の脱退に対する処置） 第 18 条 構成員は、発注者及び運営委員会の承認がなければ、委託業務の履行完了までは脱退するこ とはできない。 ２ 構成員のうち委託業務の履行完了前に前項の規定により脱退した者（以下「脱退構成員」という。 ） がある場合においては、残存構成員は委託契約の履行について発注者と協議するものとする。 ３ 脱退構成員があった場合の残存構成員の出資割合は、脱退前に脱退構成員が行っていた出資割合を 残存構成員が現に出資している割合により分割し、第８条に規定する残存構成員の割合を加えたもの とする。 ４ 脱退構成員の出資金返還は、決算の際に行う。ただし、決算の結果欠損金を生じたときは、脱退構 成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を脱退構成員の出資金から控除した額を返還金額とす る。 ５ 決算の結果利益金が生じた場合にあっても、脱退構成員には利益の配分は行わない。 （構成員の除名） 第 19 条 委託業務の履行中、構成員の重要な義務の不履行その他当該構成員と当共同企業体を維持す ることが困難と認められる事由が生じた場合には、他の構成員全員及び発注者の承認により、運営委 員会において当該構成員の除名を決定することができる。 ２ 前項の決定が行われたときは、当共同企業体の代表者は除名した構成員に対してその旨通知しなけ ればならない。ただし、当共同企業体の代表者である構成員が除名となる場合には、次条の規定によ り新たに代表者となった者がこれを行う。 ３ 構成員の除名が行われたときの処置については、前条第２項から第５項までの規定を準用する。 （代表者の変更） 第 20 条 代表者が脱退若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合の当 企業体の代表者については、他の構成員全員及び発注者の承認により、運営委員会において残存構成 員のいずれかを代表者として決定するものとする。 （履行途中において破産又は解散した場合等の処置） 第 21 条 構成員のいずれかが委託業務の履行途中において破産又は解散した場合等においては、第 18 条又は第 19 条の規定を準用する。 （履行完了後解散までの間における構成員の脱退、破産、又は解散した場合等の処置） 第 22 条 構成員のいずれかが委託業務の履行完了後当共同企業体が解散に至るまでの間において脱退、 破産又は解散した場合等における処置については、残存構成員が協議して定める。 （解散後のかし担保責任） 第 23 条 当共同企業体が解散した後においても、この委託業務につき、かし担保責任が生じたときは、 各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。 （協定書に定めのない事項） 第24条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとし、発注者と協議 する。 ○○・○○特定委託業務共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書３通を作成し、 各通に構成員が記名押印し、各自保有するとともに、１通を高知県に提出する。 平成 年 月 日 ○○・○○特定委託業務共同企業体 代表者 住所 氏名 構成員 １ ○○ 印 ○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○ 印 住所 氏名 注 ○○株式会社 代表取締役 ○○ 本協定書は、２者によるＪＶ方式による場合のものである。３者ＪＶの場合には、構成員を追 加して協定すること。 ２ 本協定書はＡ４版で作成し、袋綴じとすること。 様式５－２号（共同企業体用） 使 用 印 鑑 届 使用印 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務における○○・○○特定委託業務共同企業 体の代表者の使用印鑑を、上記のとおり届け出ます。 平成 高知県知事 年 月 日 様 ○○・○○特定委託業務共同企業体 代表者 印 様式第６号 入札参加資格確認通知書 平成 年 月 日 単独企業･共同企業体の代表構成員 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 様 高 知 県 知 事 先に申請のあった、浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務に係る入札参加資格に ついて、下記のとおり確認したので、通知します。 記 開 開 札 札 日 場 平成 年 月 日（ ） 時から 所 競争入札参加資格の有無 有り 無し 資格がないと認めた理由 注１ この通知書又はこの通知書の写しを入札執行のときに、必ず持参してください。 ２ 入札参加資格がないと通知された方は、その理由について、書面をもって、説明を求める ことができます。説明を求める場合は、平成 年 月 日( )までに担当部局へ説明申 込書を提出してください。 様式第７号 入札参加資格確認通知書についての説明申込書 平成 高 知 県 知 事 年 月 日 様 単独企業･共同企業体の代表構成員 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２６年１２月２４日付けで入札公告のありました浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター 運転管理委託業務に係る入札参加資格確認通知書において、入札参加資格がない旨の通知を受け ましたが、さらに、その理由の説明を求めたいので、下記の書類を添えて申し込みいたします。 なお、添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 添付書類 １ 入札参加資格確認通知書の写 ２ 同上通知書中で入札参加資格がないと認めた理由に対する反証およびその証拠書類 様式第８号 入札参加資格再確認通知書 平成 年 月 日 単独企業･共同企業体の代表構成員 商号又は名称 代表者氏名 様 高 知 県 知 事 あなたから、平成 年 月 日付けで提出された浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター 運転管理委託業務に係る入札参加資格確認通知書についての説明申込書に関し、下記のとおり再確 認したので通知いたします。 記 再確認したところ、平成 年 月 日付けの入札参加資格確認通知書を取り消し、あなた が当該委託について入札参加資格を有することを認めます。 再確認したところ、あなたの入札参加資格は、次の理由により認められません。 理由： 注1 「記」以下については、いずれか一方を選択して記載すること。 様式第９号 質問・回答書 平成 高 知 県 知 事 年 月 日 様 単独企業･共同企業体の代表構成員 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 私は、平成２６年１２月２４日付けで入札公告のありました浦戸湾東部流域下水道高須浄化セン ター運転管理委託業務について、下記のとおり質問がありますので回答してください。 記 質問事項（複数の質問事項がある場合は、適宜別紙を使用のこと。） 回 答（質問事項に応じて、適宜別紙を使用のこと。） 回 答 日 平成 年 月 日 注） 所定の期限内に到達したもののみを認める。 様式第１０号 平成 高知県知事 年 月 日 様 住 所 氏 名 入 札 印 書 入札の諸条件を承諾のうえ下記のとおり入札します。 （単位：円） 金 額 (業務番号) 業務名 （ 浦流管（債） 第１号 ） 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務 備考１ 法人の場合にあっては、住所及び氏名は、所在地、商号又は名称及び代表者の職氏名を記入す ること。 ２ 代理入札の場合は、委任者の住所及び氏名の下に「代理人」の表示をしてその者の住所及び氏 名を記入し押印すること。 ３ 入札金額の数字の頭には￥を冠し、契約希望金額の 108 分の 100 に相当する金額を記 載すること。 様式第１１号 入札金額内訳書 平成 高 知 県 知 事 年 月 日 様 単独企業･共同企業体の代表構成員 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務につきまして、入札金額の内訳を、次のとおり 提出します。 工種種別 合計(入札金額) 消費税相当額 契約金額 細別 委 単位 託 費 内 数量 訳 書 単価 金額 摘要 様式１２－１号（単独企業用） 平成 高知県知事 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 委 任 印 状 下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 平成 年 月 日に執行される浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務 の入札及び見積に関する権限 ２ 前項の入札を代わって行う復代理人を専任する権限 記 （代理人） 住 所 氏 名 印 様式１２－２号（共同企業体用） 平成 高知県知事 年 月 日 様 ○○・○○特定委託業務共同企業体 構成員 住 所 氏 名 構成員 住 氏 委 印 所 名 任 印 状 下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 平成 年 月 日に執行される浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務 の入札及び見積に際して、○○・○○特定委託業務共同企業体を代表して行う権限 ２ 前項の入札を代わって行う復代理人を専任する権限 記 （代理人） 住 所 ○○・○○特定委託業務共同企業体 代表者 印 様式第１３－１号（単独企業用） 技 術 提 案 書 平成 年 月 日 高 知 県 知 事 様 単 独 企 業 住 所 商号又は名称 代表者氏名 下記の委託業務について、技術提案書を提出します。 記 １ 業務の名称 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務 ２ 履行場所 高知市高須３０４ ３ 業務の期間 平成２７年４月１日から平成３０年３月３１日 印 様式第１３－２号（共同企業体用） 技 術 提 案 書 平成 年 月 日 高 知 県 知 事 様 共同企業体の名称 代表者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 共同企業体 印 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 下記の委託業務について、技術提案書を提出します。 記 １ 業務の名称 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務 ２ 履行場所 高知市高須３０４ ３ 業務の期間 平成２７年４月１日から平成３０年３月３１日 様式第１４号 入 札 辞 退 届 件 名 浦戸湾東部流域下水道高須浄化センター運転管理委託業務（浦流管（債） 第１号） 上記について、都合により入札を辞退します。 平成 高知県知事 年 月 日 様 住 所 氏 名 印 備考 １ 「件名」には業務名及び業務番号を記入すること。 ２ 法人の場合にあっては、住所及び氏名は、所在地、商号又は名称及び代表者の職名を記入す ること。 ３ 代理人が入札辞退届を提出する場合にあっては、委任状を添付すること。
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