ダウンロード問診票（整形外科専用）

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記入日
※ここで記入いただいた内容を診察以外の目的で使用することはありません。
ふりがな
性
別
お名前
ご住所
男
・
女
生年
月日
平成　年　月　日
明・大・昭・平
年　月　日（　歳）
〒　電話番号（　-　-　）
携帯番号（　-　-　）
これからお伺いすることは、より良い診察を行うための大切な内容です。お手数ですが分かる範囲内でお答えください。
当院をお選び頂いた理由をお聞かせください
□知人の紹介（ご紹介様のお名前　様）
□家の近くだから　□職場・学校の近くだから　□ホームページを見て
□雰囲気がよさそうだから　□その他（　）
今回はどうなさいましたか？
□交通事故　□労働災害　□その他
いつからですか？
□今日初めて　□（　）日前から　□ずっと前から　□時々　□その他
どこで症状がでましたか？（例：階段を降りる時）ご記入下さい：
右側
どのような症状ですか？（右、左、
その他別にご記入ください）
例：転倒し右足首が痛くて歩けない
左側
その他
今回の症状を他院で診てもらいましたか？
□はい　□いいえ
この症状は今回が初めてですか？
□はい　□いいえ
症状は強くなってきていますか？
□はい　□いいえ
現在の痛みの程度を教えてください
（番号に○をしてください）
0:痛みがなく幸せ　1:少し痛い　2:もう少し痛い　3:もっと痛い　4:かなり痛い　5:最も痛い
関節の病気になったことはありますか？
□はい（部位：　）　□いいえ
手術をしたことはありますか？
□はい（部位：　）　□いいえ
アレルギーはありますか？
（はいの場合は該当箇所に○をしてください）
□はい（麻酔アレルギー　卵アレルギー　金属アレルギー　ぜんそく　花粉症
じんましん　その他＜具体的に：　＞）
□アレルギーはない
次の病気にかかったことはありますか？
□糖尿病　□痛風　□B型肝炎　□C型肝炎　□肝硬変　□胃潰瘍　□高血圧
□心臓病　□リウマチ　□うつ病　□その他（具体的に：　）
□ない
現在他の病気で通院されていますか？
□はい（病名：　）　□いいえ
現在服用しているお薬はありますか？
□はい（薬名：　）　□いいえ
※お薬手帳をお持ちの場合は診察室でご提示ください
タバコは吸いますか？
□はい（　本／1日）　□いいえ
お酒は飲みますか？
□はい（1日：日本酒　合　焼酎　合　ビール大　□いいえ
【女性のみお答えください】
現在妊娠中ですか？可能性はありますか？
□はい（妊娠　カ月　）　□いいえ
かかりつけの病院はありますか？
□はい（院名：　の　科）□いいえ
本　ウイスキー　杯）

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