FREE STYLE ENTRY FORM フリースタイル エントリーフォーム Competition (Name/Place) 競技会（名称／開催地） 第2015 ＦＩＳ公認東海北陸ブロックモーグル競技会 愛知県大会 National Association 所属県連名／所属 日程 要項を参照 COMPETITORS 競技選手 L Code Surname First Name Discipline 種 目 MO MO 選手コード 氏 名 OFFICIALS 同行役員等 Function 職分 Team Captain チームキャプテン M Discipline MO 種目 MO YB 生年日 Address 連絡先住所 Telephone 電話番号 Name 氏名 Address 連絡先住所 Telephone 電話番号 Lodging 宿舎名 承諾書 参加に際しては、傷害予防に十分注意するとともに、万が一、私、及び私達が原因で発生した 事故に対しては、全て私の責任において処理することを承諾の上、参加を申込みます。 Responsible for entry 氏名 エントリー責任者 記入日 到着日 Address 連絡先住所 Telephone 電話番号 出発日 記入例 FREE STYLE ENTRY FORM フリースタイル エントリーフォーム Competition (Name/Place) 競技会（名称／開催地） 2015 ＦＩＳ公認東海北陸ブロックモーグル競技会 愛知県大会 National Association 所属県連名／所属 愛知県スキー連盟 /イマトクメディク 日程 要項を参照 COMPETITORS 競技選手 L レ Code Surname First Name Discipline 種 目 MO MO 選手コード 氏 名 M レ Discipline 種 目 MO MO YB 生年日 5000000 愛知太郎 XXXX/XX/XX 5000001 愛知一郎 XXXX/XX/XX 5000002 愛知花子 5000003 愛知アイコ OFFICIALS 同行役員等 Function 職分 Team Captain チームキャプテン Lodging 宿舎名 Name 氏名 愛知次郎 Address 連絡先住所 Telephone 電話番号 愛知県 ○○市 090－○○○-○○○○ ヴィラウイング・ウイング岐阜県郡上市白鳥町石徹白峠山1-1 承諾書 参加に際しては、傷害予防に十分注意するとともに、万が一、私、及び私達が原因で発生した 事故に対しては、全て私の責任において処理することを承諾の上、参加を申込みます。 Responsible for entry 愛知次郎 エントリー責任者 記入日 到着日 ######## 愛知県 ○○市 052－○○○-○○○○ 出発日 2月3日 2月5日
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