2015年3月29日『第11回J-NETWORKアマチュア全日本選手権大会～春の陣～』出場申込書　※締切日3月16日（月）必着私は本大会のルール及び規約を遵守し、正々堂々と試合することを誓い、大会申込をいたします。また本大会における勝敗の判定は審判員に委ね、組まれた試合に対して一切の異議を申し立てないこと、大会実施要項を確認し、試合におけるいかなる事故（負傷または死亡、後遺症など）が生じても主催者に対し責任を追及しないこと、以下の内容に虚偽の記載が一切ないことをここに誓約いたします。※大会の趣旨にそぐわないと主催者側が判断した場合、出場をお断りする場合があります。 2015.3.29　新宿FACE ふりがな※必須氏名印身　長 cm 通常体重 kg 性別男・女年　月　日　（　才）生年月日（西暦）構え右・左血液型住所　〒年齢表示可　・　不可連絡のとれる電話番号ふりがな※必須所属ジムジム代表者サインセコンド名 ※フリー不可、チーム名等を必ず付けてください。ジム代表者連絡先（セコンド1名様までパスをお渡しします。パスをお受け取りになる方のお名前をご記入下さい）未成年の場合保護者の署名 ※他のキックボクシング団体（連盟・協会）に加盟のジムはお手数ですが各団体の許可状をご同封下さい希望リーグ・階級　（希望リーグと階級の2箇所に○印をつけてください） ①男子トーナメント：Aリーグ/Bリーグ ②男子ワンマッチ：Aリーグ/Bリーグ/Cリーグ ③男子ビギナーズリーグ－53kg　／　－58kg　／　－62kg　／　－67kg　／　－73kg　／　－80kg　／　＋80kg ①女子トーナメント：Aリーグ/Bリーグ ②女子ワンマッチ：Aリーグ/Bリーグ ③女子ビギナーズリーグ－46kg　／　－48kg　／　－51kg　／　－54kg　／　－57kg　／　-61kg ／　+61kg １日に2試合可能か可　・　不可格闘技歴／戦績　（※マッチメイクの参考と致しますのでご記入ください）格闘技歴　年　ヶ月　【キックボクシング・空手・総合格闘技・ボクシング・その他（　）】 J-GROW〔Aリーグ〕戦勝敗分 J-GROW〔Bリーグ〕戦勝敗分 J-GROW〔Cリーグ〕戦勝敗分他アマチュアキックボクシング大会（）戦勝敗分その他格闘技（）戦勝敗分タイトル/入賞歴前回の対戦相手前々回の対戦相手過去のJ-GROWで試合不成立がある　はい　・　いいえ　（大会名：　）参加費についてトーナメント参加費9,000円、ワンマッチ参加費6,000円、ビギナーズリーグ参加費5,000円（※全リーグ傷害保険料込み）申込書をご同封し現金書留でお送りいただくか、申込書をFAXか郵送でお送りいただき、下記口座へお振込みください。 J-NETWORK各ジム、J-NETWORK本部でも申込手続き可能です。＜振込先＞　三井住友銀行　世田谷支店　普通　5379573　ジェイネットワークカブシキガイシャコウギョウブ ※怪我等の自己都合により不参加となった場合、ご返金は出来ませんのでご了承ください。 ※傷害保険料は、スポーツ保険に加入している場合でも必ず加入となります。試合不成立の場合の参加費ご返金口座　(返金は大会後、お振込みとなります。必ずご記入ください）金融機関：　支店：　口座番号　口座名義（ｶﾀｶﾅ）：　普通・当座 J-NETWORKアマチュア大会事務局〒150-0002　東京都渋谷区渋谷2－19－15　宮益坂ビルディング604 TEL：03-3498-2350　FAX：03-3498-2351 J-GROW大会事務局アマチュア大会担当：喜入,立澤 ※こちらには記入しないでください入金日月　日ジム名担当者