「写真の町」ひがしかわ株主制度 投資（寄付）申込書 「写真の町」ひがしかわ株主事業に対して申し込みます。 東川町長 宛 平成 年 月 日 お 東川町企画総務課｢写真の町｣ひがしかわ株主制度担当 問 合 FAX0166-82-3644 TEL0166-82-2111 せ 先 071-1492 北海道上川郡東川町東町1-16-1 ふりがな 生年月日 御氏名 [明治・大正・昭和・平成] （法人の場合は (男・女) 法人名と代表者名） 住所 〒 年 月 日 都 道 府 県 TEL( ） － FAX( E-Mail（ ） － ） 事業報告等において氏名・住所（都道府県まで）・投資額の公開を承諾頂けますか？ 承諾する ・ 承諾しない ※登録される個人情報は株主制度及び町の情報発信に利用させて頂きます。 振込方法 ｢ひがしかわ土産｣を希望しますか？ 希望する ・ 希望しない □ ゆうちょ銀行へ 専用振込用紙をお送りします（手数料無料） □ JAバンク東川口座へ 振込口座をご案内します。（振込手数料はご負担願います） □ ※１回の投資額が１万円以上の方が対象です。 ※ひがしかわ土産を希望された場合、投資額から 5,000円控除させて頂いた差額が事業に充てられ ます。（投資金額にはひがしかわ土産分を差引かな いでご記入ください。 手続きに必要な「お知らせメール」を送信します。 （クレジットカード） ※投資金額が5,000円以上の方のみ利用できます。 Yahoo!公金支払い □ 窓口現金振込 役場担当窓口で現金払込（役場担当窓口へお越しください。） 事業の種類 目標金額・募集期間 投資株数 投資金額 写真の町プロジェクト 1 2 写真の町整備事業 オーナーズハウス建設事業 200,000,000円 H30.12月まで 30,000,000円 H27.3月まで 株×1,000円 円 株×1,000円 円 イイコトプロジェクト 3 4 自然散策路整備事業 ひがしかわワイン事業 500,000円 毎年の投資額に応じて 実施致します。 株×1,000円 円 500,000円 毎年の投資額に応じて 実施致します。 株×1,000円 円 500,000円 毎年の投資額に応じて 実施致します。 株×1,000円 円 5,000,000円 毎年の投資額に応じて 実施致します。 株×1,000円 円 ecoプロジェクト 5 水と環境を守る森づくり事業 こどもプロジェクト 6 オリンピック選手育成事業 投資（寄付）金額合計 円 ＜｢ひがしかわ株主制度｣を何処でお知りになりましたか？（いくつでも○）＞ ・株主の親族（ ） ・株主の友人・知人（ ・その他の友人・知人 ・ふるさと納税関係サイト ） ※差し支えなければ、株主様の御名前をご記入ください。 ・テレビ・新聞 その他広告 ・その他（ ） 担当課記入欄 入金日 年 月 日 関係 株主証・認定証 年 月 日 ecoプロジェクト 継続礼状 年 月 日 株主ファーム ひがしかわ土産 年 月 日 株主優待 年 月 日 寄付金受領 ・東川町ホームページ 年 月 日 その他 株主番号 （ 回目）
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