道路占用 許可申請 書 協 議 新 規 八王子市長 変 更 年 月 日 平成 ○○年 ○月 ○○日 法人の場合は 〒 192-8501 代表者氏名もご記入ください 住 所 八王子市元本郷町３-２４-１ 施主 殿 水道・下水等 更 新 ※条例道路（赤道等）の場合 氏 名 八王子 太郎 ㊞ 押印忘れずに 道路占用許可申請書（認定外公道）の用紙を用いて作成してください 担当者 八王子水道㈱ （担当）△△ 第32条 許可を申請 道 路 法 の規定により します。 ＴＥＬ ０４２－６○○-○○○○ 第35条 協 議 占 用 の 目 的 給水管及び配水管の新設 路線名 八 王 子 市 幹 線 １ 級 ２ 号 線 車道 ・ 歩道 ・ その他 占 用 の 場 所 場 所 八 王 子 市 占 用 物 件 元本郷 町 ３－２４－１ 名 称 規 模 数 量 給水管 Φ 20 ＣＳＳＰ 1.2ｍ １本 排水管 Φ 150 VP 2.5ｍ 1本 平成 ○○年 ○月 ○○日から 占 用 の 期 間 平成 ○○年 ○月 ○○日から 工 事 の 期 間 平成 ○○年 ○月 ○○日まで 路 占用物件 ＣＳＳＰ の 構 造 ＶＰ 間 平成 ○○年 ○月 ○○日まで 道 施工者（担当者・連絡先） 工 事 実 施 八王子水道㈱ 間 （担当）△△ の 方 法 ０４２－６○○ー○○○○ の 案内図 ・ 平面図 ・ 断面図 ・ 現況写真 ・ 自費復旧 添 付 書 類 取付管申請受付証明・給水工事承認証明 ・ 占用料減額免除申請書 ・ その他 復 旧 方 法 備 考 番地先 ※ 条例道路（赤道等）の場合も同様に記入してください 水道局承認印・ 下水受付済印等 記載要領 ※ 記載要領を事前にご確認ください 1 2 3 4 5 6 7 部 長 許可申請 協 議 許可を申請 第32条 及び、 については、該当するものを○で囲むこと。 協 議 第35条 新規 更新 変更 については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には従前の許可書又は回答書の番号及び 年月日を記載すること。 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載 するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ。）が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため 道路管理者が別に定める方法による場合においては、押印を省略することができる。 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書きすること。 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書 類名を記載すること。 課 長 係 長 主 任 係 合 議 補修センター所長 許可番号 号 道路占用 許 可 書 回 答 新 規 更 新 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 法人の場合は 〒 192-8501 代表者氏名もご記入ください 住 所 八王子市元本郷町３-２４-１ 施主 水道・下水等 ※条例道路（赤道等）の場合 氏 名 八王子 太郎 道路占用許可申請書（認定外公道）の用紙を用いて作成してください 担当者 八王子水道㈱ （担当）△△ 第32条 許 可 道 路 法 の規定により します。 ＴＥＬ ０４２－６○○-○○○○ 第35条 回 答 占 用 の 目 的 給水管及び配水管の新設 路線名 八 王 子 市 幹 線 １ 級 ２ 号 線 車道 ・ 歩道 ・ その他 占 用 の 場 所 場 所 八 王 子 市 占 用 の 期 間 数 量 給水管 Φ 20 ＣＳＳＰ 1.2ｍ １本 排水管 Φ 150 VP 2.5ｍ 1本 年 路 月 日から 記入不要です 年 月 日まで 平成 年 月 日から 年 月 日まで 記入不要です 平成 道 番地先 規 模 平成 工 事 の 期 間 町 ３－２４－１ 名 称 占 用 物 件 平成 元本郷 占用物件 ＣＳＳＰ の 構 造 ＶＰ 間 施工者（担当者・連絡先） 工 事 実 施 八王子水道㈱ 間 （担当）△△ の 方 法 ０４２－６○○ー○○○○ の 案内図 ・ 平面図 ・ 断面図 ・ 現況写真 ・ 自費復旧 添 付 書 類 取付管申請受付証明・給水工事承認証明 ・ 占用料減額免除申請書 ・ その他 復 旧 方 法 占 用 料 申 請 平成 年 月 日付で 許 可 のあった占用については、裏面の条件を付して 協 議 します。 回 答 八王子市長 ㊞ 道路占用 許可申請 書 協 議 新 規 八王子市長 変 更 年 月 日 平成 ○○年 ○月 ○○日 法人の場合は 〒 192-8501 代表者氏名もご記入ください 住 所 八王子市元本郷町３-２４-１ 占用業者 殿 足場・朝顔等 更 新 ※条例道路（赤道等）の場合 氏 名 株式会社 八王子太郎足場 ㊞ 押印忘れずに 道路占用許可申請書（認定外公道）の用紙を用いて作成してください 担当者 八王子 太郎 第32条 許可を申請 道 路 法 の規定により します。 ＴＥＬ ０４２－６○○-○○○○ 第35条 協 議 占 用 の 目 的 外壁 工事 のた めの 足場 路線名 八 王 子 市 幹 線 １ 級 ２ 号 線 車道 ・ 歩道 ・ その他 占 用 の 場 所 場 所 八 王 子 市 元本郷 町 ３－２４－１ 名 称 規 模 数 量 足場 出巾 0.5ｍ × 延長 5.0ｍ 2.5㎡ 占 用 物 件 平成 ○○年 ○月 ○○日から 占 用 の 期 間 平成 ○○年 ○月 ○○日から 工 事 の 期 間 平成 ○○年 ○月 ○○日まで 路 占用物件 間 平成 ○○年 ○月 ○○日まで 道 番地先 単管ブラケット足場 の 構 造 施工者（担当者・連絡先） 工 事 実 施 ㈱八王子太郎足場 申請者と同様 間 （担当） 八王子太郎 の 方 法 ０４２－６○○ー○○○○ の 案内図 ・ 平面図 ・ 断面図 ・ 現況写真 ・ 添 付 書 類 取付管申請受付証明・給水工事承認証明 ・ 占用料減額免除申請書 ・ その他 復 旧 方 法 備 考 道路占用料は八王子市道路占用料徴収条例に基づきます。 足場・朝顔等の占用料は面積(㎡）・1ヶ月あたり730円です。 占用出巾については基準があるので、事前にご確認ください。 記載要領 ※ 記載要領を事前にご確認ください 1 2 3 4 5 6 7 部 長 許可申請 協 議 第32条 第35条 及び、 許可を申請 については、該当するものを○で囲むこと。 協 議 新規 更新 変更 については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には従前の許可書又は回答書の番号及び 年月日を記載すること。 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載 するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ。）が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため 道路管理者が別に定める方法による場合においては、押印を省略することができる。 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書きすること。 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書 類名を記載すること。 課 長 係 長 主 任 係 合 議 補修センター所長 許可番号 号 道路占用 許 可 書 回 答 新 規 更 新 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 法人の場合は 〒 192-8501 代表者氏名もご記入ください 住 所 八王子市元本郷町３-２４-１ 占用業者 足場・朝顔等 ※条例道路（赤道等）の場合 氏 名 株式会社 八王子太郎足場 道路占用許可申請書（認定外公道）の用紙を用いて作成してください 担当者 八王子 太郎 第32条 許 可 道 路 法 の規定により します。 ＴＥＬ ０４２－６○○-○○○○ 第35条 回 答 占 用 の 目 的 外壁 工事 のた めの 足場 路線名 八 王 子 市 幹 線 １ 級 ２ 号 線 車道 ・ 歩道 ・ その他 占 用 の 場 所 場 所 八 王 子 市 占 用 の 期 間 数 量 足場 出巾 0.5ｍ × 延長 5.0ｍ 2.5㎡ 年 路 月 日から 記入不要です 年 月 日まで 平成 年 月 日から 年 月 日まで 記入不要です 平成 道 番地先 規 模 平成 工 事 の 期 間 町 ３－２４－１ 名 称 占 用 物 件 平成 元本郷 占用物件 間 単管ブラケット足場 の 構 造 施工者（担当者・連絡先） 工 事 実 施 ㈱八王子太郎足場 申請者と同様 間 （担当） 八王子太郎 の 方 法 ０４２－６○○ー○○○○ の 案内図 ・ 平面図 ・ 断面図 ・ 現況写真 ・ 添 付 書 類 取付管申請受付証明・給水工事承認証明 ・ 占用料減額免除申請書 ・ その他 復 旧 方 法 占 用 料 占用料の納付書は許可書と一緒に発行します。 指定納付期限までに指定金融機関へ納入してください。 申 請 平成 年 月 日付で 許 可 のあった占用については、裏面の条件を付して 協 議 します。 回 答 八王子市長 ㊞
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