生徒募集要項 - 専修大学北上高等学校

◆ 目次 ◆
ページ
○ 生徒募集要項（抜粋）………………………………………………………１
○ Ⅰ期・推薦入学試験〔専願〕………………………………………………２
○ Ⅰ期・推薦奨学生入学試験〔専願〕………………………………………３
○ Ⅱ期・学業奨学生入学試験〔専願〕…………………………………４～５
○ Ⅱ期・学業奨学生入学試験〔併願〕…………………………………６～７
○ Ⅱ期・一般入学試験〔専願〕………………………………………………８
○ Ⅱ期・一般入学試験〔併願〕………………………………………………９
○ 学校納付金(授業料)・奨学生制度…………………………………………10
○ 入学試験地方会場・個人情報の取扱について……………………………11
○ 中学校コード・高校コード一覧……………………………………………12
・受験志願書専願用（様式１）
・受験志願書併願用（様式２）
・調査書（様式３）
・推薦書（様式４）
・推薦奨学生推薦書（様式５）
・自己紹介書（様式６）
平成27年度　専修大学北上高等学校　生徒募集要項（抜粋)
詳細及び各様式は次ページ以降をお読み下さい。
Ⅰ期
受験区分
推薦入学試験〔専願〕
Ⅱ期
推薦奨学生試験〔専願〕
学業奨学生試験〔専願〕
学業奨学生試験〔併願〕
一般入学試験〔専願〕
一般入学試験〔併願〕
普通科：185名　商業科：80名　自動車科：35名
普通科のみ
学業奨学生A：４名以内
学業奨学生Ｂ：5名以内
募集人員
各学科募集定員の30％
各学科若干名
普通科のみ
学業奨学生C：若干名
平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒で、在学する中学平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、または中学校を卒平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、または中学校を
校長が推薦する生徒
業して１年以内の者
卒業した者
本校を第１志望とし、学業奨学
生Ａ・Ｂとして合格した場合、
必ず入学する生徒
本校を第１志望とし、合格した場合必ず入学する生徒
本校を第１志望とし、合格した
場合、必ず入学する生徒
第２志望学科で合格しても必
ず入学すること
第２志望学科で合格しても必ず入学すること
出願資格
高校生活で達成できる自己の
品行方正で、中学3年生にお
目的や活躍できる分野が明確強い学習意欲を持って、将来四（六）年制大学進学を希望する
ける評定が下記の条件を満た
であり、本校の奨学生制度の生徒で、中学3年生における評定が下記の条件を満たす生徒
す生徒
適用を希望する生徒
９教科評定平均値
普通科：2.7以上
商業科：2.5以上
自動車科：2.5以上
出願期間
経済的事情等も加味し学業成
績が条件を満たしている生徒５教科・９教科評定平均値がど
５教科評定平均値が4.2以上
（出願前に入試広報部へ連絡ちらも4.0以上
すること）
平成27年1月8日(木)～1月9日(金)
午前9時～午後4時（必着）
平成27年1月9日(金)　午前9時～午後4時
１月10日(土)　午前9時～正午（必着）
受験志願書（様式1・緑)
受験志願書（様式1・緑)
受験志願書（様式2・白)
受験志願書（様式1・緑)
受験志願書（様式2・白)
受験料10,000円（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと）
提出書類
等
調査書(様式3)
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別を右上に記入し、３年生の５教科・９教科評定平均値を「その他参考となる記録」の欄に記入する）
推薦書(様式4)
推薦奨学生推薦書(様式5)
自己紹介書(様式6)
試験日
平成27年1月10日(土)
試験会場
本校会場
試験科目
作文･面接
平成27年1月17日(土)
本校会場
本校会場及び
地方会場（宮古・大船渡）
本校会場
本校会場及び
地方会場（宮古・大船渡）
国語・数学・社会・英語(リスニング含む)・理科・面接
試験問題は、マーク式と記述式問題を併用（各教科45分間）
受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・上履き・外履き用の袋
携行品
コンパス・定規（三角定規可）・昼食
携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないこと
試験日程
合格発表
受験票に記載（入室完了９：00）
受験票に記載（入室完了８：30）
平成27年1月13日(火)　午前10時
本校ホームページで発表
平成27年1月22日(木)　午後4時
本校正面玄関前に掲示、本校ホームページで発表
合格通知書は、中学校長宛送付
平成27年1月26日(月)
～1月29日(木)
午前9時～午後4時（必着）
入学手続
延期期間
入学手続
期間
その他
平成27年1月14日(水)～1月15日(木)
午前9時～午後4時（必着）
合格できなかった場合、Ⅱ期・一般入学試験を受験できる。
出願の際は、受験志願書のみを再提出する。
（受験料・調査書・自己紹介書は不要）
再出願期間：平成27年1月14日(水)～1月15日(木)
午前９時～午後4時（必着）
平成27年1月26日(月)
～1月29日(木)
午前9時～午後4時（必着）
延期手続を完了した場合の
入学手続締切は、
平成27年3月19日(木)
午後4時（必着）
平成27年1月26日(月)
～1月29日(木)
午前9時～午後4時（必着）
平成27年1月26日(月)
～1月29日(木)
午前9時～午後4時（必着）
学業奨学生Ａ・Ｂは、試験の成績
により決定する。
学業奨学生Ｃとして不合格でも、
学業奨学生Ａ･Ｂ(専願生)として
成績により一般入学試験(併願
不合格でも、成績により一般入学
生)合格者とする場合がある。
試験(併願生)合格者とする場合
がある。
期間内に入学手続を完了しない場合や、入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合は合格無効とする。
-1-
延期手続を完了した場合の
入学手続締切は、
平成27年3月19日(木)
午後4時（必着）
◆Ⅰ期・推薦入学試験〔専願〕◆
(１) 出願資格
①平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒で、在学する中学校長が推薦する生徒
②本校を第１志望とし、合格した場合必ず入学する生徒
③品行方正で、中学３年生の学業成績が下記の条件を満たす生徒
普通科…………………９教科の評定平均値2.7以上
商業科・自動車科……９教科の評定平均値2.5以上
(２) 募集人員
各学科募集定員の30％
(３) 出願期間
平成27年１月８日(木)～１月９日(金) 午前９時～午後４時（必着）
(４) 出願手続
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
本要項添付の様式１（緑色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
（第２志願学科記入が可能ですが、第２志望で合格した場合でも、必ず
入学することを条件とします。
）
②受験料
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
③調査書
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
④推薦書
本要項添付の様式４
⑤自己紹介書
本要項添付の様式６に本人が記入
(５) 試
平成27年１月10日(土)
験
日
(６) 試験会場
本校会場
(７) 試験科目
作文・面接
(８) 試験日程
入室完了９：00（校舎開場は８：15）
９：00～９：20
受験上の注意
(９) 携
行
品
９：30～10：30
作文
10：40～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・上履き・
外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
③受験票が試験前日までに届かない場合は、試験当日事務窓口に申し出て下さい。
(10) 合格発表
平成27年１月13日(火) 午前10時
①本校ホームページ上で発表します。
②合格者の掲示は行いません。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
(11) 入学手続
①期
間
②手続場所
③提出書類
④納入金
平成27年１月14日(水)～１月15日(木) 午前９時～午後４時（必着）
※
グリーンホール
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
90,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
(12) 一般入学試験
への出願手続
推薦入学試験に合格しなかった場合、
「Ⅱ期・一般入学試験」を受験することができます。
出願の際、調査書・自己紹介書・受験料は不要です。
①期
間
平成27年１月14日(水)～１月15日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②提出場所
本校事務窓口（ＦＡＸ送信も可ですが、送信後に電話でご連絡下さい）
③提出書類
受験志願書（様式１または２）
(13) その他
次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
-2-
◆Ⅰ期・推薦奨学生入学試験〔専願〕◆
(１) 出願資格
①平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒で、在学する中学校長が推薦する生徒
②本校を第１志望とし、合格した場合必ず入学する生徒
③高校生活で達成できる自己の目的や活躍できる分野が明確であり、本校の奨学生制度の
適用を希望する生徒
④経済的事情等も加味し、学業成績が条件を満たしている生徒
公募制試験ではありません。
推薦する生徒については出願前に入試広報部へご連絡下さい。
(２) 募集人員
若干名
(３) 出願期間
平成27年１月８日(木)～１月９日(金) 午前９時～午後４時（必着）
(４) 出願手続
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
②受験料
③調査書
④推薦奨学生推薦書
⑤自己紹介書
(５) 試
験
日
本要項添付の様式１（緑色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
（第２志願学科記入が可能ですが、第２志望で合格した場合でも、必ず
入学することを条件とします。
）
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
本要項添付の様式５（活動成績が証明できる資料を裏面に貼付）
本要項添付の様式６に本人が記入
平成27年１月10日(土)
(６) 試験会場
本校会場
(７) 試験科目
作文・面接
(８) 試験日程
入室完了９：00（校舎開場は８：15）
９：00～９：20
受験上の注意
(９) 携
行
品
(10) 合格発表
(11) 入学手続
９：30～10：30
作文
10：40～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・上履き・
外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
③受験票が試験前日までに届かない場合は、試験当日事務窓口に申し出て下さい。
平成27年１月13日(火) 午前10時
①本校ホームページ上で発表します。
②合格者の掲示は行いません。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
①期
間
平成27年１月14日(水) ～１月15日(木) 午前９時～午後４時（必着）
※
②手続場所
グリーンホール
③提出書類
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
(12) 一般入学試験
への出願手続
推薦奨学生入学試験に合格しなかった場合、
「Ⅱ期・一般入学試験」を受験することができ
ます。出願の際、調査書・自己紹介書・受験料は不要です。
①期
間
平成27年１月14日(水)～１月15日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②提出場所
本校事務窓口（ＦＡＸ送信も可ですが、送信後に電話でご連絡下さい）
③提出書類
受験志願書（様式１または２）
(13) その他
①推薦奨学生とは、本校の奨学生制度による自己推薦奨学生です。
②次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
-3-
◆Ⅱ期・学業奨学生入学試験〔専願〕◆
(１) 出願資格
①平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、または中学校を卒業して1年以内の者
②強い学習意欲を持って、将来四(六)年制大学進学を希望する普通科志望の生徒
③本校を第１志望とし、学業奨学生Ａ・Ｂとして合格した場合必ず入学する生徒
④中学３年生における９教科・５教科（国語・社会・数学・理科・英語）の評定平均値が
どちらも4.0以上
(２) 募集人員
普通科のみ学業奨学生Ａ４名以内・学業奨学生Ｂ５名以内
(学業奨学生Ａ・Ｂは試験成績により決定します。)
平成27年１月９日(金) 午前９時～午後４時
１月10日(土) 午前９時～正午（必着）
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
本要項添付の様式１（緑色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
（第１志望は「1 普通科」とし、第２志望は「4 なし」とすること。
）
②受験料
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
③調査書
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
④自己紹介書
本要項添付の様式６に本人が記入
(３) 出願期間
(４) 出願手続
(５) 試
験
日
平成27年１月17日(土)
(６) 試験会場
本校会場
(７) 試験科目
国語・数学・社会・英語(リスニングを含む)・理科・面接
[マーク式と記述式を併用]
(９) 携
行
品
入室完了８：30（校舎開場は７：45）
９：00～９：45 10：00～10：45 11：00～11：45
国語(45分)
数学(45分)
社会(45分)
昼食
(８) 試験日程
８：30～８：50
受験上の注意
12：25～13：10
英語(45分)
13：25～14：10
理科(45分)
14：20～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・コンパス・
定規(三角定規可)・昼食・上履き・外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
(10) 合格発表
平成27年１月22日(木) 午後４時
①本校正面玄関前に合格者の受験番号を掲示します。
②本校ホームページ上でも発表します。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
⑤学業奨学生入学試験Ａ･Ｂ(専願生)として不合格でも、成績によって、一般入学試験免除
で一般入学試験(併願生)合格者とする場合があります。
(11) 入学手続
〔学業奨学生Ａ・Ｂ(専願生)として合格し、入学手続する場合〕
①期
間平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②手続場所 ※グリーンホール
③提出書類・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
〔学業奨学生Ａ・Ｂ(専願生)として不合格であったが、一般入学試験(併願生)合格者とし
て合格し、延期手続をしないで入学手続する場合〕
①期
間平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②手続場所 ※グリーンホール
③提出書類・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
④納入金 90,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
-4-
(12) 入学手続延期
〔学業奨学生Ａ・Ｂ(専願生)として不合格であったが、一般入学試験(併願生)合格者とし
て合格し、入学手続を延期する場合〕
①期
間平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②手続場所 ※グリーンホール
③納入金入学手続延期料 30,000円
（納入いただいた入学手続延期料は返還いたしません。
入学手続延期料
は、入学手続の際、入学金の一部に充当します。
）
(13) 入学手続延期
者の入学手続
①期
間
②手続場所
③提出書類
④納入金
(14) その他
延期手続した日から平成27年３月19日(木) 午後４時まで（必着）
（期間内の平日午前９時～午後４時）
本校事務室または※グリーンホール
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
60,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
①次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
②学業奨学生は、学年修了ごとに資格継続審査を行います。その際、次の項目に該当する
場合、次年度の資格継続を認めない場合があります。
・学業成績や生活行動等に問題がある場合
・四(六)年制大学以外の進路に希望変更をする場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
-5-
◆Ⅱ期・学業奨学生入学試験〔併願〕◆
(１) 出願資格
①平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、または中学校を卒業して1年以内の者
②強い学習意欲を持って、将来四(六)年制大学進学を希望する普通科志望の生徒
③中学３年生における５教科（国語・社会・数学・理科・英語）の評定平均値が4.2以上
(２) 募集人員
普通科のみ学業奨学生Ｃ若干名
(３) 出願期間
平成27年１月９日(金) 午前９時～午後４時
１月10日(土) 午前９時～正午（必着）
(４) 出願手続
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
本要項添付の様式２（白色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
②受験料
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
③調査書
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
④自己紹介書
本要項添付の様式６に本人が記入
(５) 試
平成27年１月17日(土)
験
日
(６) 試験会場
本校会場または地方会場（11ページを参照して下さい）
(７) 試験科目
国語・数学・社会・英語(リスニングを含む)・理科・面接
[マーク式と記述式を併用]
(９) 携
行
品
入室完了８：30（校舎開場は７：45）
９：00～９：45 10：00～10：45 11：00～11：45
国語(45分)
数学(45分)
社会(45分)
昼食
(８) 試験日程
８：30～８：50
受験上の注意
12：25～13：10
英語(45分)
13：25～14：10
理科(45分)
14：20～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・コンパス・
定規(三角定規可)・昼食・上履き・外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
(10) 合格発表
平成27年１月22日(木) 午後４時
①本校正面玄関前に合格者の受験番号を掲示します。
②本校ホームページ上でも発表します。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
⑤学業奨学生入学試験Ｃ(併願生)として不合格でも、成績によって、一般入学試験免除で
一般入学試験(併願生)合格者とする場合があります。
(11) 入学手続
〔学業奨学生Ｃ(併願生)または一般入学試験(併願生)合格者として合格したが、延期手続
をしないで入学手続する場合〕
①期
間平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②手続場所 ※グリーンホール
③提出書類・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
④納入金 90,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
(12)
入学手続延期
〔学業奨学生Ｃ(併願生)または一般入学試験(併願生)合格者として合格し、入学手続を延
期する場合〕
①期
間平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
②手続場所 ※グリーンホール
③納入金入学手続延期料 30,000円
（納入いただいた入学手続延期料は返還いたしません。
入学手続延期料
は、入学手続の際、入学金の一部に充当します。
）
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(13) 入学手続延期
者の入学手続
①期
間
②手続場所
③提出書類
④納入金
(14) その他
延期手続した日から平成27年３月19日(木) 午後４時まで（必着）
（期間内の平日午前９時～午後４時）
本校事務室または※グリーンホール
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
60,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
①次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
②学業奨学生は、学年修了ごとに資格継続審査を行います。その際、次の項目に該当する
場合、次年度の資格継続を認めない場合があります。
・学業成績や生活行動等に問題がある場合
・四(六)年制大学以外の進路に希望変更をする場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
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◆Ⅱ期・一般入学試験〔専願〕◆
(１) 出願資格
①平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、及び中学校を卒業した者
②本校を第１志望とし、合格した場合必ず入学する生徒
(２) 出願期間
平成27年１月９日(金) 午前９時～午後４時
１月10日(土) 午前９時～正午（必着）
(３) 出願手続
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
②受験料
③調査書
④自己紹介書
(４) 試
験
日
本要項添付の様式１（緑色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
（第２志願学科記入が可能ですが、第２志望で合格した場合でも、必ず
入学することを条件とします。
）
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
本要項添付の様式６に本人が記入
平成27年１月17日(土)
(５) 試験会場
本校会場
(６) 試験科目
[マーク式と記述式を併用]
国語・数学・社会・英語(リスニングを含む)・理科・面接
(８) 携
行
品
入室完了８：30（校舎開場は７：45）
９：00～９：45 10：00～10：45 11：00～11：45
国語(45分)
数学(45分)
社会(45分)
昼食
(７) 試験日程
８：30～８：50
受験上の注意
12：25～13：10
英語(45分)
14：20～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・コンパス・
定規(三角定規可)・昼食・上履き・外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
(９) 合格発表
平成27年１月22日(木) 午後４時
①本校正面玄関前に合格者の受験番号を掲示します。
②本校ホームページ上でも発表します。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
(10) 入学手続
①期
間
②手続場所
③提出書類
④納入金
(11) その他
13：25～14：10
理科(45分)
平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
※
グリーンホール
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
90,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
-8-
◆Ⅱ期・一般入学試験〔併願〕◆
(１) 出願資格
平成27年3月に中学校卒業見込みの生徒、及び中学校を卒業した者
(２) 出願期間
平成27年１月９日(金) 午前９時～午後４時
１月10日(土) 午前９時～正午（必着）
(３) 出願手続
下記の書類を、中学校長を経て本校事務（※グリーンホール）へ提出して下さい。
①受験志願書
②受験料
③調査書
④自己紹介書
(４) 試
験
日
本要項添付の様式２（白色）に本人が記入し、写真(4cm×3cm)を貼付
10,000円
（郵送の場合は「普通為替」とし、証書には何も記入しないこと。
）
本要項添付の様式３
（岩手県立高校調査書の様式を利用する場合、学科名、専願･併願の別、
３年生の５教科・９教科評定平均値を所定の欄に記入して下さい。
）
本要項添付の様式６に本人が記入
平成27年１月17日(土)
(５) 試験会場
本校会場または地方会場（11ページを参照して下さい）
(６) 試験科目
国語・数学・社会・英語(リスニングを含む)・理科・面接
[マーク式と記述式を併用]
(８) 携
行
品
入室完了８：30（校舎開場は７：45）
９：00～９：45 10：00～10：45 11：00～11：45
国語(45分)
数学(45分)
社会(45分)
昼食
(７) 試験日程
８：30～８：50
受験上の注意
12：25～13：10
英語(45分)
13：25～14：10
理科(45分)
14：20～
面接
①受験票・筆記用具(ＨＢかＢの鉛筆またはシャープペンシル)・消しゴム・コンパス・
定規(三角定規可)・昼食・上履き・外履き用の袋を持参して下さい。
②携帯電話、計算機能や辞書機能のついた用具は校舎内に持ち込まないで下さい。
(９) 合格発表
平成27年１月22日(木) 午後４時
①本校正面玄関前に合格者の受験番号を掲示します。
②本校ホームページ上でも発表します。
③電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
④合格通知書は、中学校長宛送付いたします。
(９) 入学手続延期
①期
間
②手続場所
③納入金
平成27年１月26日(月)～１月29日(木) 午前９時～午後４時（必着）
※
グリーンホール
入学手続延期料 30,000円
（納入いただいた入学手続延期料は返還いたしません。入学手続延期料は、
入学手続の際、入学金の一部に充当します。
）
(10) 入学手続延期
者の入学手続
①期
延期手続きした日から平成27年３月19日(木) 午後４時まで（必着）
（期間内の平日午前９時～午後４時）
本校事務室または※グリーンホール
・誓約書（本校所定の用紙で、合格通知書に同封します。
）
・預金口座振替依頼書
60,000円（納入いただいた入学金は返還いたしません。
）
間
②手続場所
③提出書類
④納入金
(11) その他
次の項目に該当する場合、合格無効となります。
・期間内に入学手続を完了しない場合
・入学までの間に、生活行動等に問題が生じた場合
※グリーンホールとは、正門右側校旗掲揚塔の脇にある建物です。
（裏表紙参照）
-9-
◆ 学校納付金(授業料)◆
１．入学金
90,000円
※専願の場合は、1 月の入学手続と同時に納入
※併願の場合は、１月の延期手続で 30,000 円、3 月の入学手続で 60,000 円を分納
２．学校納付金
学校納付金（年額）
合計
4 0 0 ,0 0 0 円
就学支援金該当要件
就学支援金
（年額）
実質負担額
（年額）
（両親の）年収合計
市町村民税所得割額
約 250万円未満
０円（非課税）
240,000円
1 6 0 ,00 0 円
授　業　料
240,000円
約 250万円～350万円程度
100円以上 51,300円未満
237,600円
1 6 2 ,40 0 円
維　持　費
70,000円
約 350万円～590万円程度
51,300円以上 154,500円未満
178,200円
2 2 1 ,80 0 円
教育充実費
30,000円
約 590万円～910万円程度
154,500円以上 304,200円未満
118,800円
2 8 1 ,20 0 円
施設設備費
60,000円
約 910万円以上
304,200円以上
0円
4 0 0 ,00 0 円
※１就学支援金について
就学支援金は、授業料に充てるために、国から私立学校等に在学する生徒に支給されます。
市町村民税所得割額に応じて、就学支援金の金額が決定します。
※２自動車科の学校納付金について
自動車科は、実習費として上記金額に30,000円（年額）が加わります。
※３学校納付金の納入方法について
学校納付金は、上記年額を４月～１月の10回（２・３月は０円）に分けて納入となります。
※４委託徴収金について
上記金額には、PTA会費、生徒会費、同窓会費、修学旅行費積み立てなどは含まれません。
◆ 奨学生制度 ◆
１．推薦奨学生
区分
推薦奨学生Ａ
推薦奨学生Ｂ
推薦奨学生Ｃ
初年度（１年）支給額
入学金 90,000 円
20,000 円×10 回＝200,000 円
入学金 90,000 円
15,000 円×10 回＝150,000 円
２・３年支給額
20,000 円×10 回＝200,000 円
15,000 円×10 回＝150,000 円
入学金 90,000 円
２．学業奨学生
区分
学業奨学生Ａ（専願）
学業奨学生Ｂ（専願）
学業奨学生Ｃ（併願）
初年度（１年）支給額
入学金 90,000 円
20,000 円×10 回＝200,000 円
入学金 90,000 円
15,000 円×10 回＝150,000 円
20,000 円×10 回＝200,000 円
- 10 -
２・３年支給額
20,000 円×10 回＝200,000 円
15,000 円×10 回＝150,000 円
20,000 円×10 回＝200,000 円
◆ 入学試験地方会場 ◆
Ⅱ期・併願生は、地方会場での受験が可能です。
（専願生は、本校会場での受験です。
）
宮古会場
大船渡会場
宮古市民総合体育館（シーアリーナ）
宮古市小山田２丁目 1-1
☎0193-62-6000
大船渡市民交流館（カメリアホール）
大船渡市盛町字内ノ目 4-2
☎0192-26-2990
◆ 個人情報の取扱について ◆
出願に当たってお知らせいただいた氏名、住所その他の個人情報については、以下の業務に利用します。
〔１〕入学者選抜
〔２〕合格発表
〔３〕入学手続
〔４〕入学後の在籍管理
〔５〕入学後の授業料納入
お預かりした個人情報は本校が責任を持って管理し、上記の目的以外には利用しません。個人情報の保護に
関する法律及び関連法令を遵守し、個人情報を取り扱います。
- 11 -
中　学　校　コ　ー　ド　一　覧
コード
中学校名
コード中学校名
コード
高　校　コ　ー　ド　一　覧
中学校名
コード高等学校名
コード
高等学校名
10101 北上中学校
10426 紫波第一中学校
10804 唐丹中学校
101 盛岡第一高校
180 種市高校
10102 上野中学校
10427 紫波第二中学校
10806 甲子中学校
103 盛岡第二高校
181 大野高校
10103 飯豊中学校
10428 紫波第三中学校
10807 釜石東中学校
104 盛岡第三高校
182 福岡高校
10104 南中学校
10429 矢巾中学校
10809 大槌中学校
105 盛岡第四高校
183 福岡工業高校
10105 北上北中学校
10430 矢巾北中学校
10810 吉里吉里中学校
106 盛岡北高校
184 一戸高校
10106 東陵中学校
10501 西根中学校
10901 遠野中学校
107 盛岡南高校
185 浄法寺校高校
10107 江釣子中学校
10502 西根第一中学校
10910 遠野東中学校
108 不来方高校
186 軽米高校
10108 和賀東中学校
10503 安代中学校
10911 遠野西中学校
109 杜陵高校
187 伊保内高校
10109 和賀西中学校
10505 松尾中学校
11001 (宮古)第一中学校
110 盛岡商業高校
190 杜陵高校奥州校
10110 湯田中学校
10506 沼宮内中学校
11002 (宮古)第二中学校
111 盛岡農業高校
201 岩手高校
10111 沢内中学校
10507 川口中学校
11003 (宮古)河南中学校
112 盛岡工業高校
202 岩手女子高校
10201 花巻中学校
10508 東部中学校
11004 宮古西中学校
113 盛岡市立高校
203 盛岡白百合学園高校
10202 花巻北中学校
10509 一方井中学校
11005 花輪中学校
114 沼宮内高校
204 江南義塾盛岡高校
10203 南城中学校
10510 雫石中学校
11006 津軽石中学校
115 葛巻高校
205 盛岡誠桜高校
10204 湯口中学校
10511 葛巻中学校
11007 重茂中学校
116 平舘高校
206 盛岡大学附属高校
10205 湯本中学校
10512 小屋瀬中学校
11008 崎山中学校
117 雫石高校
207 盛岡スコーレ高校
10206 矢沢中学校
10513 江刈中学校
11009 田老第一中学校
118 紫波総合高校
208 盛岡中央高校
10207 宮野目中学校
10514 滝沢南中学校
11011 新里中学校
119 花巻北高校
209 花巻東高校
10208 西南中学校
10515 滝沢中学校
11012 豊間根中学校
120 花巻南高校
210 水沢第一高校
10209 大迫中学校
10516 滝沢第二中学校
11013 山田中学校
121 花巻農業高校
211 一関学院高校
10210 石鳥谷中学校
10517 一本木中学校
11014 岩泉中学校
122 花北青雲高校
212 一関修紅高校
10211 東和中学校
10518 姥屋敷中学校
11016 小川中学校
123 大迫高校
300 一関工業高等専門学校
10301 水沢中学校
10519 柳沢中学校
11017 安家中学校
125 黒沢尻北高校
400 その他の学校
10302 水沢南中学校
10601 一関中学校
11020 小本中学校
126 北上翔南高校
10303 東水沢中学校
10602 山目中学校
11021 釜津田中学校
127 黒沢尻工業高校
10304 南都田中学校
10603 中里中学校
11022 川井中学校
129 西和賀高校
10305 小山中学校
10605 桜町中学校
11023 田野畑中学校
130 水沢高校
10306 若柳中学校
10607 萩荘中学校
11101 久慈中学校
131 水沢商業高校
10307 前沢中学校
10608 厳美中学校
11102 長内中学校
132 水沢工業高校
10308 衣川中学校
10609 本寺中学校
11103 大川目中学校
133 水沢農業高校
10309 江刺第一中学校
10610 舞川中学校
11104 夏井中学校
134 金ケ崎高校
10310 田原中学校
10611 花泉中学校
11105 侍浜中学校
136 前沢高校
10311 江刺南中学校
10612 千厩中学校
11107 宇部中学校
137 岩谷堂高校
10312 江刺東中学校
10613 大原中学校
11108 三崎中学校
139 一関第一高校
10313 金ケ崎中学校
10614 大東中学校
11110 山形中学校
140 一関第二高校
10401 下橋中学校
10615 興田中学校
11112 種市中学校
142 一関工業高校
10402 下小路中学校
10617 東山中学校
11116 宿戸中学校
143 花泉高校
10403 厨川中学校
10618 室根中学校
11117 中野中学校
144 千厩高校
10404 上田中学校
10619 川崎中学校
11118 大野中学校
146 大東高校
10405 (盛岡)河南中学校
10620 平泉中学校
11120 野田中学校
149 大船渡高校
10406 仙北中学校
10621 藤沢中学校
11121 普代中学校
150 大船渡東高校
10407 大宮中学校
10622 一関東中学校
11201 福岡中学校
152 高田高校
10408 米内中学校
10623 一関一高附属中学校
11204 御返地中学校
154 住田高校
10409 土淵中学校
10701 (大船渡)第一中学校
11205 金田一中学校
156 釜石高校
10410 黒石野中学校
10702 大船渡中学校
11206 浄法寺中学校
157 釜石商工高校
10411 繋中学校
10703 末崎中学校
11207 一戸中学校
159 大槌高校
10412 城西中学校
10704 赤崎中学校
11209 小鳥谷中学校
160 遠野高校
10413 城東中学校
10705 日頃市中学校
11210 奥中山中学校
162 遠野緑峰高校
10414 北陵中学校
10706 綾里中学校
11211 軽米中学校
163 宮古高校
10415 松園中学校
10707 越喜来中学校
11215 九戸中学校
165 宮古北高校
10416 北松園中学校
10708 吉浜中学校
11402 盛岡白百合学園中学校
166 宮古商業高校
10417 見前中学校
10709 (陸前高田)第一中学校
11403 岩手中学校
167 宮古工業高校
10418 見前南中学校
10710 気仙中学校
12000 青森県内の中学校
168 宮古水産高校
10419 飯岡中学校
10715 横田中学校
13000 秋田県内の中学校
169 山田高校
10420 乙部中学校
10716 世田米中学校
14000 宮城県内の中学校
170 岩泉高校
10421 玉山中学校
10717 有住中学校
15000 その他の中学校
173 久慈高校
10423 渋民中学校
10718 高田東中学校
175 久慈高校長内校
10424 巻堀中学校
10801 釜石中学校
176 久慈東高校
10425 岩大附属中学校
10802 大平中学校
177 久慈工業高校
- 12 -
平成27年度
平成27年度
平成27年度
受験志願書
受験料納入書
受　験　票
様式　１
専　願
(Ⅰ期・Ⅱ期受験生用)
※
受験番号
※印の欄は記入しないこと
専修大学北上高等学校
校長　髙
受験番号
橋　等　殿
写　真
該当する番号を右の欄に記入して下さい。
入学試験区分 1 推薦 2
推　薦
奨学生
3
学　業
奨学生
4
第1志望学科
1 普通科 2 商業科 3 自動車科
第2志望学科
1 普通科 2 商業科 3
※
※印の欄は記入しないこと
氏　名
普通科
受　験　料
脱帽、上半身
カラーまたは白黒
写真裏面に記名
一般
※
※印の欄は記入しないこと
推　薦
（縦4cm×横3cm）
番号
受験番号
推　薦
奨学生
学　業
奨学生
商業科
一　般
自動車科
該当するものを○で囲む
男
女
氏　名
中学校名
自動車科
4
ふりがな
男
志願者氏名
女
･
都道
平成　年　月　卒業見込・卒業
〒
－
平成　年　月　日生
立
府県
出身中学校
中学校
中学校
コード
領　収　印
※
（　）
TEL
志願者住所
ふりがな
保護者氏名
印
〒
－
TEL
中学校
¥10,000
なし
続柄
Ⅰ期入学試験日程
Ⅱ期入学試験日程
平成27年1月10日(土)
平成27年1月17日(土)
（校舎開場8:15）
入室完了9:00
諸注意 9:00～9:20
作文 9:30～10:30
面接
10:40～
（校舎開場7:45）
入室完了8:30
諸注意 8:30～8:50
国語 9:00～9:45
数学 10:00～10:45
社会 11:00～11:45
昼　食
英語 12:25～13:10
理科 13:25～14:10
面接
14:20～
（　）
保護者住所
中学校コードは12ページを参照して下さい。
専修大学北上高等学校
専修大学北上高等学校
平成27年度
平成27年度
平成27年度
受験志願書
受験料納入書
受　験　票
様式　２
併　願
(Ⅱ期受験生用)
※
受験番号
※の欄は記入しないこと
専修大学北上高等学校
校長　髙
受験番号
橋　等　殿
入学試験区分 3 学業奨学生
4
1 普通科 2 商業科 3 自動車科
試験会場
1
※
※の欄は記入しないこと
学業奨学生
普通科
受　験　料
脱帽、上半身
カラーまたは白黒
写真裏面に記名
一般
志望学科
氏　名
（縦4cm×横3cm）
番号
受験番号
※の欄は記入しないこと
写　真
該当する番号を右の欄に記入して下さい。
※
一　般
商業科
自動車科
該当するものを○で囲む
男
女
氏　名
中学校名
本校
2
宮古
ふりがな
男
志願者氏名
女
･
都道
平成　年　月　卒業見込・卒業
〒
－
中学校
コード
領　収　印
高等学校
高校
コード
高等学校
高校
コード
諸
国
数
社
英
理
面
ふりがな
保護者氏名
印
〒
－
TEL
平成27年1月17日(土)
※
志願者住所
併願高校名
本校・宮古・大船渡
Ⅱ期入学試験日程
中学校
（　）
TEL
試験会場
中学校
平成　年　月　日生
立
府県
出身中学校
¥10,000
3 大船渡
（校舎開場7:45）
入室完了8:30
注意
8:30～8:50
語
9:00～9:45
学
10:00～10:45
会
11:00～11:45
昼　食
語
12:25～13:10
科
13:25～14:10
接
14:20～
続柄
（　）
保護者住所
中学校コード、高校コードは12ページを参照して下さい。
専修大学北上高等学校
専修大学北上高等学校
様式　３
調　査　書
○で
囲む
(平成27年度)
普通科・商業科・自動車科
専願・併願
※
受験番号
専修大学北上高等学校
ふりがな
男
平成
年
月
日
・
平成
年
月
日第
女
平成
年
月
日
中学校入学
志願者
学年に編入学・転入学
氏　名
生年月日
平成
年
区　分
教　科
学
習
評　定
１年
国
語
社
会
数
学
理
科
音
楽
美
術
月
２年
３年
卒業見込・卒業
日
出
欠
の
記
録
区分
授業日数欠席日数
学年
欠　席　理　由　等
１　年
２　年
３　年
総合的な学習の時間の記録
保健体育
技術・家庭
の
英
特別活動の記録
語
選　択　教　科
選択教科
評　定
記
その他参考となる記録
録
５教科評定平均値
（３年生）
９教科評定平均値
（３年生）
本書の記入事項に誤りがないことを証明する。
記入年月日
平成
年
月
日
学　校　名
記入者氏名印
印
校長氏名
公印
印
志願者氏名
調査書の作成について
1
調査書の記入は、中学校生徒指導要録の記入法に準じて行うものとする。
ただし、平成27年3月卒業見込者について、第3学年の各教科の評定及び出欠
の記録は、平成26年12月31日現在とする。
2
※印の欄は中学校では記入しない。
3
普通科・商業科・自動車科、専願・併願、男・女、編入学・転入学、
卒業見込・卒業の欄は、該当するものを○で囲む。
4
学習の記録の選択教科については、選択履修した教科名を記入し、評価欄に
評定（Ａ・Ｂ・Ｃ）を記入する。
5
総合的な学習の時間の記録については、主な内容とその評価を記入する。
6
特別活動の記録の欄には、特別活動における生徒の活動状況について、主な
事実を具体的に記入する。
7
その他参考となる記録の欄には、部活動、特別活動以外の奉仕活動、青少年
団体活動等、有意義な活動、特技その他の優れた点について記入する。
8
5教科及び9教科評定平均値の欄には、3年生における評定平均を、小数第2位を
四捨五入して、小数第1位まで記入する。
9
この調査書の様式を踏まえれば、本校ホームページからダウンロードした
ファイル等を利用して、コンピュータ等により作成してもよい。
10
岩手県立高校の調査書を使用してよい。ただし、その際には次の点に留意する。
① 「学科名」と「専願・併願の別」を右上部「番号」の欄の上に記入する。
② 「3年生における5教科及び9教科の評定平均値」を、「その他参考となる記録」
の欄に（小数第2位を四捨五入して）それぞれ小数第1位まで記入する。
様式　４
志望学科普通科・商業科・自動車科
○で囲む
受験番号 ※
推　薦　書
※印の欄は記入しないこと
平成
年
月
日
専修大学北上高等学校
校　長　髙　橋　等　殿
学
校
名
中学校
校
長
名
印
記入責任者名
印
下記の者を貴校入学適格者として推薦いたします。
氏　名
性別
（ふりがな）
男
・
女
平成
年
月
日生
志　望　学　科
様式　５
志望学科
普通科・商業科・自動車科
○で囲む
受験番号 ※
推薦奨学生推薦書
※印の欄は記入しないこと
平成
月
年
日
専修大学北上高等学校
校　長　髙　橋　等　殿
学
校
名
中学校
校
長
名
印
記入責任者名
印
下記の者を貴校入学適格者として推薦いたします。
記
ふりがな
男・女
生徒氏名
〒
－
電話
平成
－
年
月
日生
－
住　所
志望学科
活動分野
活動が証明できる新聞記事等を裏面に張り付けて下さい
在学中の活動状況及び目的意識
（記載責任教諭が面談のうえ記入して下さい）
指導上の留意点・将来性及び経済状況
（記載責任教諭が面談のうえ記入して下さい）
活動報告書
活動内容・成績が証明できる資料（表彰状、新聞記事、大会公式記録、プログラム
の写し等）をここに貼付すること。
様式　６
志望学科
自己紹介書
○で囲む
受験番号
普通科・商業科・自動車科
※
※印の欄は記入しないこと
専修大学北上高等学校
校　長　髙　橋　等　殿
中学校　卒業見込・卒業
ふりがな
氏　名
1
男・女
あなたが中学校生活で取り組んだ学級活動、生徒会活動、学校行事、部活動等について
紹介したいことを記入して下さい。
2
あなたが高等学校で学びたいことや、希望する将来の進路等について考えていることを
記入して下さい。
3
あなたが高等学校に入学後、生徒会活動、学校行事、部活動、資格取得等で挑戦したい
ことについて記入して下さい。
4
上記の他、特にアピールしたい事があれば記入して下さい。

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