平成 27 年
月
日
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
安全第一部 安全性情報課 宛
申込者 会社名
氏 名
㊞
「平成 27 年度 医薬品医療機器情報配信サービス（PMDA メディナビ）に関わる
広報業務」企画競争説明会参加申込書
平成 27 年 2 月 6 日付「平成 27 年度 医薬品医療機器情報配信サービス（PMDA メディ
ナビ）に関わる広報業務」に関する公示を承知の上、企画競争説明会に参加を申し込みます。
（本件に係る連絡先）
会社名：
部
署：
氏 名：
住
所：
電
話：
ＦＡＸ：
（注意事項）
（１）
「説明会参加申込書」提出方法
持参、FAX のいずれかで提出すること。
（２）提出場所
〒100-0013 東京都千代田区霞が関３－３－２ 新霞が関ビル１３階
独立行政法人医薬品医療機器総合機構 安全第一部安全性情報課
ＴＥＬ：０３－３５０６－９００３
ＦＡＸ：０３－３５０６－９５４３
（３）提出期限
平成 27 年 2 月 12 日（木）17 時 30 分まで（必着）
土曜日、日曜日及び祝日の受付は行わない。

（様式2号） 平成 年 月 日 参 加 申 込 書 河南町長 武田 勝玄 様 （参加

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