様式第１号（第２条関係） 施設型給付費支給認定（1 号）申請書 利用施設 整理番号 小田原市長 様 申込日 年 月 日 施設型給付費（1 号）の認定について、次のとおり申請します。なお、保育料や資格調査等のため、住民記 録及び課税台帳等を職権にて閲覧等することに同意し、また関係する親族等からも同意を得ています。 申込者（保護者） 住 所 〒 小田原市 フリガナ 建物名・室番号 フリガナ 氏 名 自 宅 緊急連絡先 電話番号 父携帯 母携帯 ○「申請に係る小学校就学前子ども」について フ 児 リ 童 ガ 氏 ナ 生 名 年 平成 月 年 日 年 齢 月 日 性 別 □ 男 □ 女 歳 ○「利用申込児童の家庭構成」について（父母及び同居している方を記入ください。） 児童 と の続 柄 父 親 母 親 祖 父 祖 母 フ 家 リ 族 ガ 氏 ナ 生 名 年 □昭和 □平成 年 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 年 □大正 □昭和 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 月 年 齢 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 就労先名・学校名 様式第２号（第２条、第１０条、第１２条関係） 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書 兼保育所等利用申込書（保育児童台帳） 小田原市長・小田原市福祉事務所長 利用保育所 整理番号 様 申込日 平成 年 月 日 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定及び保育所等への利用について、関係書類を添えて次のとお り申し込みます。なお、保育料の算定や資格調査等のため、住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等をす ることに同意し、また関係する親族等からも同意を得ています。 申込者（保護者） 住 所 〒 小田原市 フリガナ 建物名・室番号 フリガナ 氏 名 自 宅 緊急連絡先 電話番号 父携帯 母携帯 ○「利用申込児童」について フ 児 リ 童 ガ 氏 ナ 生 名 年 平成 月 年 日 年齢 月 日 性 別 □ 男 □ 女 歳 ○「利用を希望する保育所等」について 第１希望 第４希望 第２希望 第５希望 第３希望 第６希望 ○「利用を希望する期間」について 利 用 希 望 開 始 月 平 成 年 月 から希望 利 用 希 望 期 間 □ 卒 園 ま で □ 平成 利 用 希 望 区 分 □ 保育標準時間（おおむね 11 時間） □ 保育短時間（おおむね 8 時間） 年 月末まで ※ 保育短時間に該当する方が保育標準時間を希望することはできませんのでご注意ください。 保 育 希 望 時 平 間 日【 時 分 から 時 分 まで 】 土曜日【 時 分 から 時 分 まで 】 ○「利用申込児童の家庭構成」について（父母及び同居している方を記入ください。） 児童 と の続 柄 父 親 母 親 祖 父 祖 母 フ 家 リ 族 ガ 氏 ナ 生 名 年 □昭和 □平成 年 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 年 □大正 □昭和 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 月 年 齢 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 月 日 歳 就労先名・学校名 様式第３号（第４条関係） 第 年 号 月 日 子どものための教育・保育給付支給認定証 様 小田原市長 年 月 日付で申請のありました施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定申 請について、次の通り支給認定したことを証明します。 記 支 給 認 定 証 番 号 氏 保 子 支 護 給 生年月日 者 ど も 認 名 住 所 氏 名 生年月日 定 区 分 保 育 の 必 要 性 の 事 由 保 有 育 効 必 要 期 量 間 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算 して 60 日以内に、小田原市長に対して審査請求をすることができます。 また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日 から起算して６か月以内に小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長 となります。）提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取 消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以 内に提起しなければなりません。 様式第４号（第４条関係） 第 年 号 月 日 支給認定証交付却下通知書 様 小田原市長 年 月 日付で申請のありました支給認定申請については、次のとおり却下しまし たので通知します。 記 児 童 氏 名 児童生年月日 年 月 日 保護者氏名 決定年月日 理 年 月 日 由 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算 して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。 また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小 田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。 ）提起しなければ なりません。 なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消し の訴えを提起することができなくなります。 様式第５号（第４条関係） 支給認定証交付延期通知書 第 年 号 月 日 様 小田原市長 年 月 日付けで申請のありました支給認定申請については、子ども・子 育て支援法第２０条第６項の規定による当該申請に対する処分を３０日以内に行えないた め、同項ただし書きの規定により、次のとおり通知いたします。 記 交付予定日 理 由 様式第６号（第５条関係） 支給認定変更申請書 年 小田原市長 様 申請者 住 所 氏 名 次のとおり、関係書類を添えて支給認定の変更を申請します。 支給認定証番号 保護者氏名 保護者生年月日 保護者住所 児童氏名 児童生年月日 変更を申請する事項 支給認定区分 保育必要量 有効期間 利用者負担額に関する事項 月 日 様式第７号（第６条関係） 支給認定更正通知書 第 年 号 月 日 様 小田原市長 年 月 日付けで決定しました支給認定申請については、子ども・子育て 支援法第２３条第４項の規定に基づき、職権により次のとおり支給認定を変更しましたの で通知いたします。 支給認定証 支 給 認 定 証 番 号 氏 保 子 支 護 給 生年月日 者 ど も 認 名 住 所 氏 名 生年月日 定 区 分 保 育 の 必 要 性 の 事 由 保 有 交 育 必 効 付 要 期 年 支給認定証を 量 間 月 年 日 月 日までに小田原市に返還してください。 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算 して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。 また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小 田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。 ）提起しなければ なりません。 なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消しの 訴えを提起することができなくなります。 様式第８号（第７条関係） 第 年 号 月 日 支給認定取消通知書 様 小田原市長 子ども・子育て支援法第２４条第１項の規定に基づき、次のとおり支給認定を取消しま したので通知いたします。 記 支給認定証番号 児 童 氏 名 児童生年月日 年 月 日 取消年月日 年 月 日 決定年月日 年 月 日 保護者氏名 理 由 支給認定証を 年 月 日までに小田原市に返還してください。 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算 して 60 日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。 また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、異議申立てに対する決定を経た後、 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に小 田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。 ）提起しなければ なりません。 なお、異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して１年を経過すると処分の取消し の訴えを提起することができなくなります。 様式第９号（第８条関係） 支給認定申請事項変更申請書 年 小田原市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 次のとおり変更しましたので、届け出いたします。 児 童 の 氏 名 年 月 日生まれ 施設・事業所名 項 目 内 容 変更期日 ふりがな 旧 年 月 日生まれ 年 月 日生まれ 保 護 者 氏 名 ふりがな 新 旧 保 護 者 の 住 所 新 旧 保護者の連絡先 新 旧 保護者の勤務先 新 旧 ふりがな 新 ふりがな 児 童 の 氏 名 旧 児 童 の 住 所 新 旧 保護者との続柄 新 旧 そ の 他 新 備考 様式第 10 号（第９条関係） 支給認定証再交付申請書 年 小田原市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 次のとおり、支給認定証の再発行を申請します。 保護者氏名 保護者生年月日 年 月 日生まれ 保護者住所 当該申請に係る児童氏名 生年月日 １ 年 月 日生まれ 支給認定証を破り、又は汚した場合の申請につきましては、その支給認定証を添付 してください。 ２ 支給認定証の再発行を受けた後、失った支給認定証を発見したときは、速やかに小田 原市に返還してください。
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