（表） 松浦市 松浦市 特定健康診査に 特定健康診査に係る情報提供書 受診券番号 生年月日 昭和 年 月 日 フリガナ 性 別 ・ 年 齢 氏 名 男 ・ 女 項 目 問診等 情報提供 年月日 年 月 日 歳 年 齢 検査データの値 既 往 歴 1． 有 ( ) ２． 無 自 覚 症 状 1． 有 ( ) ２． 無 他 覚 症 状 1． 有 ( ) ２． 無 身 長 （㎝） 体 重 （㎏） Ｂ Ｍ Ｉ 小数点以下１桁 腹 囲 （㎝） 身体計測 収縮期血圧 (mmHg) 拡張期血圧 (mmHg) 血圧 血清クレアチニン (㎎/ｄｌ) 血清尿酸 (㎎/ｄｌ) 中性脂肪 (㎎/ｄｌ) ＨＤＬコレステロール (㎎/ｄｌ) ＬＤＬコレステロール (㎎/ｄｌ) GOT（ＡＳＴ） （ＩＵ/Ｌ） GPT（ＡＬＴ） （ＩＵ/Ｌ） γ－ＧＴ（γ－ＧＴＰ） （ＩＵ/Ｌ） 空腹時血糖 （ｍｇ/ｄｌ） ＨｂＡ１ｃ （％） 腎機能検査 脂質検査 肝機能検査 小数点以下１桁 小数点以下１桁 血糖検査 糖 NGSP値 ％ ―， ±， ＋， ２+， ３+ 尿検査 蛋 白 上記結果を踏ま えた医師の所見 医療機関名 ―， ±， ＋， ２+， ３+ □データ提供 □その他（ ） 医師の氏名 【検査値 【検査値の 検査値の有効期間】 有効期間】 平成 】 平成２６ 平成２６年 ２６年４月 ～ 平成 ～ 平成２７ 平成２７年 ２７年３月 ・当該年度の診療録を基に、情報提供日から概ね２～３ヶ月前までの検査データを『情報提供書』に転記してください。 ・請求書に情報提供書作成名簿及び情報提供書、質問票兼同意書を添付し、松浦市健康ほけん課へ請求してください。 ※HbA1cにつきましては、NGSP値での記入をお願いいたします。 （裏） 質 問 票 兼 兼 同 同 意 書 保険者番号 00420083 保険者名 松浦市国民健康保険 ※記入された質問票をご持参されている場合は、同意書欄のみ記載していただき、持参されている質問票と合わせてご提出ください。 （各自ご記入ください） 質 問 項 目（該当するものに○ 該当するものに○印 をつけてください） するものに○印をつけてください） Ｎo 1－3 現在、AからＣの薬を飲んでいますか。 1 Ａ．血圧を下げる薬 ①はい ②いいえ Ｂ．インスリン注射又は血糖を下げる薬 ①はい ②いいえ 3 Ｃ．コレステロールを下げる薬 ①はい ②いいえ 4 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたこ とがありますか。 ①はい ②いいえ 5 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受け たことがありますか。 ①はい ②いいえ 6 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたこ とがとがありますか。 ①はい ②いいえ 7 医師から貧血といわれたことがありますか。 ①はい ②いいえ 8 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （※「現在、習慣的に喫煙している方」とは、「ひと月に合計100本以上、又は６か月以 上吸っている方」であり、最近１か月間も吸っている方） ①はい ②いいえ 9 20歳の時の体重から10Ｋｇ以上増加していますか。 ①はい ②いいえ 10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。 ①はい ②いいえ 11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。 ①はい ②いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。 ①はい ②いいえ 13 この1年間で体重の増減が±3Ｋｇ以上ありましたか。 ①はい ②いいえ 14 人と比較して食べる速度が速いですか。 15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。 ①はい ②いいえ 16 夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか。 ①はい ②いいえ 17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。 ①はい ②いいえ 18 19 ①速い ②ふつう ③遅い ①毎日 ②時々 ③ほとんど飲まない（飲めない） お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどれくらいの頻度で飲みますか。 飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。 ①1合未満 ②1～2合未満 ③2～3合未満 ④3合以上 清酒1合(180ml)の目安：ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度（80ml）、 ウィスキーダブル1杯（60ｍｌ）、ワイン2杯（240ｍｌ） 20 睡眠で休養が十分にとれていますか。 21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思い ますか。 22 ①はい ②いいえ ①改善するつもりはない ②改善するつもりである （概ね6か月以内） ③近いうちに（概ね1か月以内）改善するつもりであり、少し ずつ始めている ④既に改善に取り組んでいる （6か月未満） ⑤既に改善に取り組んでいる （6か月以上） 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。 ①はい ②いいえ 【受診者同意書欄 【受診者同意書欄】 受診者同意書欄】 医療機関 様 この情報提供書及 この情報提供書及び 情報提供書及び質問票を 質問票を特定健康診査受診者として 特定健康診査受診者として、 として、松浦市及び 松浦市及び松浦市を 松浦市を通じて国保連合会 じて国保連合会、 国保連合会、国へ提出するこ 提出するこ とに同意 同意します とに 同意します。 します。 平成 年 月 日 受診者 住所 氏名 電話（連絡先）
© Copyright 2024 ExpyDoc
