※受付番号ボールペンでご記入ください平成２７年度（第１３回）「青少年の翼」参加申込書 ※は記入しないこと平成２７年４月平成２７年度（第１３回）「青少年の翼」への参加を申し込みます。（結団式・研修・帰国報告会を含む全日程）日西暦年月日生ふりがな氏名男〒・女歳（平成２７年７月２０日現在） - 住所：江戸川区電話番号自宅：国立・都立区立・私立学校名：学校での活動携帯：国籍：（平成２７年度）名称学年：学年在学所属ｸﾗﾌﾞ・生徒会活動等特技（簡潔に）海外渡航経験いつ、どこへ行ったか記入してください。（例：平成○○年△月国名）＊資格をお持ちの方はお書きください。派遣先希望（第二希望ま第１希望：英語にで必ず記入してください）級関すること英検＊希望以外の国へ派遣される第２希望：その他：ことがあります。ジュニアリーダーとして応募の方は活動状況を記入してください。同意欄青少年の翼に参加するにあたり、下記の事項に同意します。 ① 申込者が平成２７年度（第１３回）「青少年の翼」募集要項の記載事項に従い応募すること ② 住民基本台帳に基づく情報を確認すること住所保護者氏名印本人との続柄参加申込書にご記入いただいた内容は、当該事業目的及び国際交流イベントのご案内のみに使用します。小論文テーマ：「青少年の翼で学びたいこと」氏 No.1 名 100 200 300 400 ボールペンを使用し、横書きでお書きください。（800 字以内） ※片面で印刷してください。 No.2 氏名 500 600 700 800 ボールペンを使用し、横書きでお書きください。（800 字以内） ※片面で印刷してください。