CTで術前診断し得た子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例

山形医学　2
0
1
4
；3
（
22
)
：7
7
8
0
子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例
CTで術前診断し得た子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例
柴田健一*
，小野寺雄二**
，萩野資久**
，陳　正浩**
，橋爪英二**
，鈴木　晃**
，木村　理*
*
山形大学医学部外科学第一講座
**
日本海総合病院外科
（平成26
年３月14
日受理）
抄　録
腹部のイレウスの原因に内ヘルニアがあるが、術前に診断することは難しい。今回、われわれは、比
較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニアをCTで術前診断して、手術を行った１例を経験したの
で報告する。症例は5
9
歳、女性。下腹部痛を主訴に外来を受診した。腹部CT検査で、骨盤内に限局した
小腸のループ形成がみられた。子宮と直腸を右側に圧排しており，子宮広間膜裂孔ヘルニアと診断し
た。外科に入院となり、緊急手術を施行した。開腹したところ、小腸が左子宮広間膜裂孔に入り込んで
内ヘルニアとなっていた。嵌頓を解除した後、子宮広間膜に直径約２c
m
の裂孔を確認し、縫合閉鎖した。
嵌頓した小腸は部分切除を行った。本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見としては、骨盤内の限
局した小腸のループ像と子宮および直腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウスにおいて
は、本疾患も念頭において診療に当たるべきであると考えられた。
キーワード：子宮広間膜裂孔ヘルニア、小腸イレウス
液ガス分析でもアシドーシスは見られなかった。
緒　言
腹部CT所見（図１）
：骨盤内に拡張した小腸像があり、
左卵巣動静脈の尾側でループ形成がみられた。子宮と
腹腔内の内ヘルニアはイレウスをきたすことが多い
直腸を右側に圧排しており、子宮広間膜と裂孔を直接
が、術前診断に苦慮することも多い。今回、われわれ
確認はできなかったが、子宮広間膜裂孔ヘルニアと診
は、比較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニア
断した。
をCTで術前診断して、手術を行った１例を経験した
経過：以上の所見から、左子宮広間膜裂孔ヘルニアと
ので報告する。
診断し、腹部所見が強かったことから、緊急手術を施
行した。
症　例
手術所見（図２）
：下腹部正中切開で開腹したところ、
小腸の拡張がみられ、回盲部から5
5
c
m
の位置で、小腸
症例：5
9
歳、女性
が左子宮広間膜に前方から後方に入り込んで内ヘルニ
主訴：下腹部痛
アとなっていた。腸管を引き出し、左子宮広間膜に前
既往歴：特記事項なし
葉と後葉をともに貫く直径約２c
m
の裂孔を確認して、
妊産歴：３妊３産　すべて3
8
0
0
ｇ台の児を自然分娩
縫合閉鎖した。右側の子宮広間膜には裂孔は見られな
現病歴：2
0
1
2
年1
2
月の朝から下腹部痛を自覚し、次第
かった。嵌頓した小腸は色調が悪く、約1
0
c
m
の部分切
に増強してきたため、救急外来を受診した。
除を行った。
現症：身長1
6
5
.
0
c
m
、体重6
0
.
0
㎏、血圧1
5
6
/
9
6
m
m
H
g
、脈
術後経過：経過は良好で、第３病日に食事を開始し、
拍6
7
/
分、整、体温3
6
.
7
℃、下腹部を中心に強い圧痛あ
第７病日に退院となった。現在まで再発を認めていな
り、苦悶様顔貌。筋性防御なし。手術瘢痕なし。リン
い。
パ節腫脹なし。
血液生化学所見：血算、生化学とも異常所見なし。血
－7
7－
柴田，小野寺，萩野，陳，橋爪，鈴木，木村
a
b
図１．骨盤内に限局した小腸の拡張したループ像がみられ、子宮と直腸を右側に圧排しており子宮広間膜裂孔ヘルニアと
診断した。
a
b
図２．a）回盲部から5
5
c
m
で、小腸が嵌頓して内ヘルニアになっていた。
b）直径約２c
m
の左子宮広間膜裂孔（矢印）を確認して閉鎖した。
ルニアは、子宮広間膜の欠損による異常裂孔をヘルニ
考　察
ア門として生じる内ヘルニアである。本症の画像診断
において腹部CTが有用であり、Suz
uki
ら２）はその所見
内ヘルニアはイレウス全体の１％以下とされている
としては①Dougl
as
窩内に存在する嵌頓した小腸ルー
が、子宮広間膜裂孔ヘルニアは異常裂孔ヘルニアに属
プ像、②小腸ループによる子宮・S状結腸・直腸の偏
し内ヘルニアの0
.
0
1
6
％、異常裂孔ヘルニアの１－
位・圧排像、③怒張した腸間膜血管の患側への集中像
４％と比較的まれな疾患である１）。子宮広間膜裂孔ヘ
を報告している。子宮広間膜は薄い間膜であるため、
－7
8－
子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例
CTで直接子宮広間膜と裂孔を確認することは困難で
あるが、自験例においては、骨盤内に嵌頓した小腸
結　語
ループ像と、それによる子宮と直腸の圧排像の所見が
確認され、術前診断に至っている。
３）
吉村ら
比較的まれな疾患である、子宮広間膜裂孔ヘルニア
は本邦における子宮広間膜裂孔ヘルニアの
をCTにより術前診断して早期手術を行い、良好な経
報告例8
7
例について検討し、術前診断された例はわず
過を得ることができた１例を経験したので報告した。
か1
0
.
4
％であったと報告している。1
9
9
9
年以前の正診
本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見として
率が4
.
5
％であったが、2
0
0
0
年以降の正診率は1
6
.
2
％
は、骨盤内の限局した小腸のループ像と子宮および直
とやや上昇しており、CT画像の進歩によるものと
腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウ
考察している。また、Kos
akaら
４）
は、近年のmul
t
i
-
de
t
e
c
t
or CT（MDCT)
とmul
t
i
pl
anar r
e
f
or
mat
t
i
ng
スにおいては、本疾患も念頭において診療に当たるべ
きであると考えられた。
（MPR）のようなCT機器の進歩により、術前診断能が
向上していると報告している。
参考文献
５）
Hunt
は、本症を子宮広間膜の前葉および後葉を貫
通するf
e
ne
s
t
r
at
ype
と、前葉または後葉の間隙のみを
1. 小松英明，長嵜寿矢，柴田良仁，山口広之：CTにて
貫くpouc
ht
ype
に分類している。その成因としては①
術前診断し腹腔鏡下に治療した左子宮広間膜裂孔ヘルニ
アの１例．日臨外会誌　71:29973001,2010
先天性異常、②妊娠、分娩、手術、重労働等の外力に
伴う裂傷によるもの、③加齢に伴う広間膜の弾力性の
2. Suz
ukiM,Takahas
hiT,FunaiH,Uogi
s
hiM,I
s
obe
ol
ogi
ci
magi
ngofhe
r
ni
at
i
onof
T,KannoS,e
tal
.
:Radi
低下によるもの、④骨盤内の炎症後の組織の癒着や歪
t
he s
mal
l bowe
lt
hr
ough a de
f
e
c
ti
n t
he br
oad
みによるものをあげている。谷岡ら６）は、本邦報告例
9
0
例の検討で、7
9
例（8
8
％）はf
e
ne
s
t
r
at
ype
であった
と報告している。
104,1986
l
i
game
nt
.Gas
t
r
oi
nt
e
s
tRadi
ol11:1023. 吉村文博，古田晋平，金谷誠一郎，小森義之，櫻井洋
一，宇山一朗：腹腔鏡下手術にて診断・治療した子宮広
自験例は、子宮広間膜の前、後葉をともに貫く
間膜裂孔ヘルニアの１例．日臨外会誌：565569,2009
f
e
ne
s
t
r
at
ype
であった。3
8
0
0
ｇ台の大きめの児を３回
4. Kos
aka N,Ue
mat
s
u H,Ki
mur
a H,Yamamor
iS,
分娩しており、妊娠、分娩の影響による可能性を疑う
t
e
c
t
orCTf
orpr
e
Hi
r
anoK,I
t
ohH:Ut
i
l
i
t
yofmul
t
i
de
が、明らかではない。
ope
r
at
i
vedi
agnos
i
sofi
nt
e
r
nalhe
r
ni
at
hr
oughade
f
e
c
t
自験例では左側のみに裂孔がみられ、右側は正常で
ol17:11301133,2007
i
nt
hebr
oadl
i
game
nt
.EurRadi
あったが、両側に異常裂孔をみとめた報告もあり７）、
5. Hunt AB:Fe
ne
s
t
r
ae and Pouc
he
si
nt
he br
oad
e
nt
i
alhe
r
ni
a.Sur
g
l
i
game
nt as an ac
t
ualand pot
対側の確認は必ず行うべきであると考えられた。
Gyne
c
olObs
t
e
t58:906913,1934
本邦において、9
0
例を超える本症の報告例がある
が、本症を保存的加療によって軽快した報告例は見
6. 谷岡ゆかり，平野厚宜，沖田幸祐，加藤彰，山下智省，
小野恭平他：小腸イレウスを呈した子宮広間膜ヘルニア
られなかった。術前にイレウス管を挿入し、減圧す
ることで腹腔鏡手術を行った報告例も散見され
る１），８），９），10)。赤松ら９）はイレウス管等で十分に腸管内
の１例．日消誌　107:620624,2010
7. 宮澤智徳，冨田広，牧野春彦，畠山勝義：両側に異常
裂孔を認めた子宮広間膜ヘルニアの１例．日臨外会誌
減圧が達成できていれば、慎重な手術操作による腹腔
66:22872290,2005
鏡手術も可能になり、加えて術前診断がなされていれ
8. 山本紀彦，細田洋平，門田和之，西原政好，島田守，岡
ば腹腔鏡下手術が完遂できる可能性は高まると報告し
博史：腹腔鏡にて修復した子宮広間膜裂孔ヘルニアによ
ている。自験例では、腹部の圧痛が強く、早期の手術
るイレウスの１例．日臨外会誌　69:928931,2008
が望ましいと考えられ、受診した当日に開腹手術を選
9. 赤松道成，蔵下要，古波倉史子，伊志嶺朝成，長濱正
択した。CTにより、術前診断が得られていたことか
吉，西巻正：術前診断し，腹腔鏡手術を行った子宮広間
ら、下腹部の小開腹のみで完遂することができた。結
膜裂孔ヘルニアの１例．日臨外会誌　72:490493,2011
果として、腸管切除を要する状態であったため、イレ
10. 村上隆啓，宮城正典：子宮広間膜ヘルニアの２例．
ウス管による減圧を待たずに手術を行うことで、良好
な経過を得ることができた。
－7
9－
日腹部救急医会誌　31:697700,2011
Yamagat
aMe
d J2014；32(
2)
：7780
子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例
A cas
e ofi
nt
er
nalher
ni
at
i
on t
hr
ough a br
oad l
i
gamentdef
ect
ed t
omogr
aphy
ofut
er
usdi
agnos
ed pr
eoper
at
i
vel
y by comput
Keni
chiShi
bat
a*,Yuj
iOnoder
a**,Mot
ohi
sa Hagi
war
a**,Masahi
r
o Chi
n**,
Ei
j
iHashi
zume**,Aki
r
a Suzuki
**,Wat
ar
u Ki
mur
a*
*F
i
r
s
tDeper
t
mentofSur
ger
y,Yamagat
aUni
v
er
s
i
t
yF
ac
ul
t
yofMedi
c
i
ne
**Depar
t
mentofSur
ger
y,Ni
honk
aiGener
alHos
pi
t
al
ABSTRACT
We r
e
por
ta c
as
e ofi
nt
e
r
nalhe
r
ni
at
i
on t
hr
ough a br
oad l
i
game
ntde
f
e
c
tofut
e
r
usdi
agnos
e
d
ve
l
ybyc
omput
e
dt
omogr
aphy(
CT)
.A 59ye
ar
ol
dwomanpr
e
s
e
nt
i
ngwi
t
hl
owe
rabdomi
nal
pr
e
ope
r
at
i
pi
t
al
.Abdomi
nope
l
vi
cCTr
e
ve
al
e
dadi
l
at
e
ds
mal
li
nt
e
s
t
i
nall
oopt
ot
hel
e
f
t
pai
nwasadmi
t
t
e
dt
oourhos
hedi
s
pl
ac
e
me
ntoft
heut
e
r
usandr
e
c
t
um t
owar
dt
her
i
ghts
i
de
.Wedi
agnos
e
dt
he
oft
heut
e
r
usandt
r
ni
at
i
ont
hr
oughabr
oadl
i
game
ntde
f
e
c
tofut
e
r
usandpe
r
f
or
me
de
me
r
ge
nc
y
pat
i
e
ntwi
t
hi
nt
e
r
nalhe
e
gme
ntwasi
nc
ar
c
e
r
at
e
di
nt
hel
e
f
tut
e
r
i
nebr
oadl
i
game
nt
.The
r
e
f
or
e
,we
s
ur
ge
r
y
.As
mal
li
nt
e
s
t
i
nals
nde
t
e
c
t
e
dade
f
e
c
toft
heut
e
r
i
nebr
oadl
i
game
nt
,whi
c
hwasabout2c
mi
n
r
e
l
e
as
e
dt
hehe
r
ni
at
i
ont
he
tandpar
t
i
al
l
yr
e
s
e
c
t
e
dt
hes
mal
li
nt
e
s
t
i
ne
.I
nt
hi
sc
as
e
,CTwasus
e
f
ult
o
di
ame
t
e
r
.Wes
ut
ur
e
dt
hede
f
e
c
har
ac
t
e
r
i
s
t
i
cCT appe
ar
anc
e
soft
hi
sdi
s
e
as
ear
el
oc
al
i
z
e
danddi
l
at
e
d
di
agnos
et
hi
sc
ondi
t
i
on.Thec
l
vi
cc
avi
t
y
,and i
nt
e
s
t
i
nall
oopsc
ompr
e
s
s
i
ng t
her
e
c
t
um and t
heut
e
r
us
.
i
nt
e
s
t
i
nall
oopsi
nt
hepe
sc
ondi
t
i
onbeke
pti
nmi
ndi
nc
as
eoff
e
mal
epat
i
e
nt
spr
e
s
e
nt
i
ngwi
t
h
The
r
e
f
or
e
,wer
e
c
omme
ndt
hatt
hi
i
l
e
uswi
t
houtpr
i
orl
apar
ot
omy
.
ds:br
oadl
i
game
nthe
r
ni
a,s
mal
li
nt
e
s
t
i
nei
l
e
us
Keywor
－8
0－

Download Report