2015.02 版 受 講 者 Ｉ Ｄ 発 行 申請日 申 平成 請 年 書 月 日 フリガナ 名 姓 利用者氏名 生年月日（西暦） 年 （旧姓 ） 月 日 本籍地 １．教員採用内定者 ２．教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等） ３．教員勤務経験者 ４．教員・講師等で学校に勤務されている方（幼稚園・小・中・高・特支） ５．保育士 ※保育士の場合、次のうち該当するものにチェックしてください。 □認定こども園に勤務している □認可保育所に勤務している （平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） 受講対象者の区分 □認可外保育所に勤務している。ただし、設置者が幼稚園又は 認定こども園も運営している （平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） ※設置者が運営する幼稚園又は認定こども園の園名を記入ください。 園名（ ） □過去に教員（幼稚園や小学校等）として勤務経験がある □教員（幼稚園や小学校等）として採用の内定又は見込がある (１つを選んで下さい) ◆上記１～５に該当されない方は、事務局へお問合せください。 〒 ― 現住所 ※アパート・マンション等の集合住宅の場合、部屋の番号まで記入ください 自宅電話 （ ） － 携帯 （ ） － ＦＡＸ （ ） － ※FAX での ID 通知をご希望の方は希望先の FAX 番号を記入ください 連絡先 E-mail （区分） 公立 ・ 私立 ・ 認定こども園 ・ 認可保育所 ・ その他 勤務先名 勤務先 職名 電話 ＦＡＸ ○をしてください （ （ ） ） － － Ａ．長崎県内に勤務 Ｂ．長崎県外に勤務 ※免許状番号、授与年月が不明な場合は、免許状種類、教科又は領域のみ記入ください 免許状 種類 免許状番号 教科又は領域 授与年月 （申請先） 長崎県教員免許状更新講習連絡協議会事務局 〒852-8521 長崎市文教町 1-14 ＦＡＸ 095-819-2873 受講者ＩＤ パスワード 以下は事務局で記入します 受付日 平成 年 月 日 登録日 平成 年 月 日 担当 担当 通知書発送日 平成 年 月 日 担当 2015.02 版 記 入 例 受 講 フリガナ 者 Ｉ Ｄ 発 行 申請日 申 請 書 ２７ ２ 平成 年 月 １０ 日 ハナコ メンキョ 姓 利用者氏名 生年月日（西暦） 名 免許 （旧姓 １９８１ 年 ４ 月 花子 ） ２ 日 本籍地 長崎県 １．教員採用内定者 ２．教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等） ３．教員勤務経験者 ４．教員・講師等で学校に勤務されている方（幼稚園・小・中・高・特支） ５．保育士 ※保育士の場合、次のうち該当するものにチェックして下さい。 □認定こども園に勤務している ㇾ 認可保育所に勤務している □ （平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） 受講対象者の区分 □認可外保育所に勤務している。ただし、設置者が幼稚園又は 認定こども園も運営している （平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） ※設置者が運営する幼稚園又は認定こども園の園名を記入下さい 園名（ ） □過去に教員（幼稚園や小学校等）として勤務経験がある □教員（幼稚園や小学校等）として採用の内定又は見込がある (１つを選んで下さい) ◆上記１～５に該当されない方は、事務局へお問合せください。 〒 １２３ ― ４５６７ 長崎市○○町１丁目２－３ コーポ BB ２０１号 ※アパート・マンション等の集合住宅の場合、部屋の番号まで記入下さい 自宅電話 （ ０９５ ） １２３ － ４５６７ 携帯 （ ０９０ ） １２３４ － ４５６７ ＦＡＸ （ ０９５ ） １２３ － ４５６７ ※FAX での ID 通知をご希望の方は希望先の FAX 番号を記入ください 現住所 連絡先 E-mail [email protected] （区分） 公立 ・ 私立 ・ 認定こども園 ・ 認可保育所 ・ その他 勤務先 勤務先名 ○○保育園 職名 保育士 電話 ＦＡＸ （ （ ○をして下さい ０９５ ） １２３ ） － － Ａ．長崎県内に勤務 ６７８９ Ｂ．長崎県外に勤務 ※免許状番号、授与年月、授与権者が不明な場合は、免許状種類、教科又は領域のみ記入ください 免許状 種類 幼○種 教科又は領域 免許状番号 授与年月 （申請先） 長崎県教員免許状更新講習連絡協議会事務局 〒852-8521 長崎市文教町 1-14 ＦＡＸ 095-819-2873
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