大阪行岡医療大学 平成27年度 Ⅰ AO入試エントリー・自己PRシート ●このシートは全部で3シート1セットです。ご確認のうえご提出して下さい。 ●必ず写真を貼付して下さい。 写真貼付欄 フ リ ガ ナ 氏 年 齢 1.写真裏面に氏名・志望学科 を書いて糊付けすること 2.縦4cm×横3cm 3.白黒・カラーどちらでも可 4.ｴﾝﾄﾘｰ前3ヶ月以内撮影(上半 身・正面向き・背景無) 名 歳 フ リ ガ ナ 現 住 所 電 話 番 号 自宅（ ） ― 携帯（ 都・道・府・県・市・私 出 身 高等学校 等 立 ） ― 全日制 定時制 通信制 その他（ ） 年 3 月 卒業見込み 高 等 学 校 年 月 卒業 エントリー承認 (エントリー承認については高等学校卒業見込み者のみが対象となります) 高等学校の先生方へお願い 上記の生徒がＡＯ入試にエントリーすることをご承認いただける場合、ご署名、ご捺印をお願いいたします。 学 校 名 承 ご 認 捺 高 等 学 校 者 印 承 認 者 印 （ご担任・進路指導ご担当者） 大学記入欄（この枠の中は記入しないで下さい。） エントリーＮｏ． 受付日 年 月 日 備考 黒ボールペンで記入して下さい。 Ⅱ ① あなたが本学理学療法学科を志望する理由・動機を述べて下さい。 200字 400字 600字 Ⅲ ② 自己ＰＲを述べて下さい。 200字 400字 600字
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