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心臓MRIと 18F-FDG PETが診断に有用であった心臓サルコイドーシスの１例
〔症例報告〕
心臓MRIと 18F-FDG PETが心病変診断に有用であったサルコイドーシスの１例
磯貝俊明 1），田中博之 1），二川圭介 1），上田哲郎 1），高森幹雄 2），藤田
明 3）
【要旨】
症例は41歳，男性．両側肺門リンパ節腫大の精査の結果，サルコイドーシスと診断．心電図で１度房室ブロックを認め
たが，心エコーと 67Ga citrateシンチグラムでは心臓に異常所見を認めなかったため，薬物治療は行わずに経過観察した．
４ヵ月後にPQ間隔の延長を認め，外来精査を予定していたが，高度房室ブロックによるAdams-Stokes症候群を合併し，
緊急入院．経静脈的に一時的ペーシングを開始した．心臓サルコイドーシスを疑い，安静臥位ではAdams-Stokes発作を認
めないことから，ペーシングリードをいったん抜去し，心臓magnetic resonance imaging（MRI）を施行した．その結果，
心室中隔基部にガドリニウムの遅延造影を認めた 18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography（ 18F-FDG PET）
でも同部位に異常集積を認め，心臓サルコイドーシスによる高度房室ブロックと診断し，副腎皮質ステロイドホルモン薬
（ステロイド）療法を開始した．本症例のように心エコーや 67Gaシンチグラムで心臓に異常所見を認めないサルコイドーシ
ス例でも，心臓MRIと 18F-FDG PETで心病変を同定し，治療につなげることが重要である．
［日サ会誌
2013; 33: 111-115］
キーワード：心臓サルコイドーシス，心臓MRI，18F-FDG PET，Adams-Stokes症候群
A Case of Sarcoidosis with Cardiac Involvement Detected by Cardiac MRI
and 18F-FDG PET
Toshiaki Isogai1), Hiroyuki Tanaka1)，Keisuke Futagawa1), Tetsuro Ueda1), Mikio Takamori2), Akira Fujita3)
Keywords: cardiac sarcoidosis, cardiac MRI, 18F-FDG PET, Adams-Stokes syndrome
はじめに
●症例：41歳，男性
サルコイドーシスは一般的に生命予後が良好な疾患で
●主訴：めまい
あるが，心病変は予後に影響を与え，死亡原因の高率を
●現病歴：検診の胸部単純X線検査で両側肺門リンパ節
占める．このため，心臓サルコイドーシスを確実に診断
腫大を認め，当院呼吸器内科を受診．気管支鏡等による
することが重要である．しかしながら，従来診断に使用
入院精査の結果により，１臓器の組織診断と全身反応を
されてきた心エコーや核医学検査で異常所見を認めない
示す検査所見６項目中４項目を満たし，2011年７月，サ
場合には診断が困難であることが少なくない．今回，わ
ルコイドーシスと確定診断（組織診断群）した 2）．このと
れわれは，心エコーや Ga citrateシンチグラムで心臓に
きの心電図で１度房室ブロックを認めたが，心エコーで
異常を認めなかったサルコイドーシス患者で，心臓mag-
壁運動や形態に異常はなく，67Gaシンチグラム（Figure 1）
netic resonance imaging（MRI）と F fluorodeoxyglu-
でも心臓に異常所見を認めなかったため，薬物治療は行
cose positron emission tomography（ F-FDG PET）で
わずに外来で経過観察した．４ヵ月後に，さらにPQ間隔
心病変を同定しえた症例を経験したので報告する．
の延長を認め，循環器内科に紹介され受診した．外来精
1）
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18
症例提示
査を予定していたところ，浮動性めまいが出現した．心
電図で２：１の房室ブロックを認め，Adams-Stokes症候
群の診断で緊急入院となった．
１）東京都立多摩総合医療センター循環器内科
２）同呼吸器内科
３）東京都保健医療公社多摩北部医療センター呼吸器内科
著者連絡先：磯貝俊明（いそがいとしあき）
〒183-8524 東京都府中市武蔵台2-8-29
東京都立多摩総合医療センター循環器内科
E-mail：[email protected]
１）Department of Cardiology, Tokyo Metropolitan Tama Medical
Center
２）Department of Respirology, Tokyo Metropolitan Tama Medical
Center
３）Department of Respirology, Tama-Hokubu Medical Center
日サ会誌 2013, 33（1） 111
〔症例報告〕
心臓MRIと 18F-FDG PETが診断に有用であった心臓サルコイドーシスの１例
●既往歴：特記事項なし．嗜好：喫煙歴なし．飲酒歴は
機会飲酒．
●入院時現症：身長 167 cm，体重 70 kg，BMI 25 kg/
m2 ．脈拍 44回/分，整，血圧 133/76 mmHg，体温36.2℃．
胸部，腹部，眼，皮膚，神経を含む全身に異常を認めない．
体表のリンパ節に腫大はない．
●検査所見
血液検査：白血球 5,400/µL，ヘモグロビン 14.9 g/dL，
血小板 17.4×104 /µL，BUN 13.8 mg/dL，クレアチニン
1.0 mg/dL，Na 141 mEq/L，Cl 106 mEq/L，K 4.1 mEq/
L，Ca 9.6 mg/dL，CK 127 IU/L，AST 38 IU/L，ALT
66 IU/L，LDH 193 IU/L，IgG 1,272 mg/dL，トロポニン
T 0.004 ng/mL，高感度CRP 486 ng/mL，赤沈60分値８
mm，NT-proBNP 317 pg/mL，アンギオテンシン変換酵
素（ACE）15.0 IU/L，リゾチーム 9.1 µg/dL，KL-6 192
U/mL，surfactant protein D（SPD）69.6 ng/mL．
12誘導心電図（Figure 2）
：2011年７月時は，PQ間
隔 248 msecの１度房室ブロックであるが，2011年12月，
今回の入院時は，心拍数44/分の２：１の房室ブロックを
認め，入院翌日朝のモニター心電図で５：１の高度房室
ブロックを認める．
経胸壁心エコー検査（Figure 3）
：心筋壁の菲薄化や壁
Figure 1.
Ga citrateシンチグラム．縦隔への集積は認めるが，心
臓への集積は認めない．
67
運動異常を認めない．左室収縮能正常（左室駆出率 70% ）
で，そのほか異常を認めない．
●入院後経過：入院翌日より，経静脈的に一時的ペーシ
2011年7月
2011年12月
2011年7月
2011年12月
入院翌日朝のモニター心電図
Figure 2.
112
12誘導心電図．2011年7月時（上左）：PQ間隔 248 msecの1度房室ブロック．2011年12月時（上右）：
２：１の房室ブロック．入院翌日朝のモニター心電図（下）：５：１の高度房室ブロック．
日サ会誌 2013, 33（1）
心臓MRIと 18F-FDG PETが診断に有用であった心臓サルコイドーシスの１例
〔症例報告〕
b）
a）
Figure 3.
経胸壁心エコー図．ａ）傍胸骨左室長軸断層像，ｂ）四腔断層像．心筋壁の菲薄化や壁運動異常を認めない．
Figure 4.
心臓MRIの遅延造影像．短軸像．心室中隔基部にガドリ
ニウムの遅延造影（LGE, 矢印）を認めるが，同部位に
菲薄化や瘤化は認めない．
b）
a）
Figure 5.
F fluorodeoxyglucose positron emission tomography（ 18F-FDG PET）．
ａ）短軸像．ｂ）四腔断層像（ 18F-FDG PET/CT）．Figure 4のLGEの部位に一致して異常集積を
認め（矢印），そのほかに左室前壁や側壁，心尖部にも集積を認める．
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〔症例報告〕
心臓MRIと 18F-FDG PETが診断に有用であった心臓サルコイドーシスの１例
ングを開始した．血液検査ではACEやリゾチームを含
も示唆されている 13）．心臓MRIの欠点は，一時的ペーシ
め異常所見を認めず，心エコーでも以前と同様に異常所
ング・ペースメーカ使用下では施行できないことである
見を認めなかったが，心臓サルコイドーシスを疑い心臓
が，2012年10月よりわが国でも条件付きMRI対応ペース
MRIが必要と判断した．安静臥位ではAdams-Stokes発作
メーカが使用可能となった．海外では，このペースメー
を認めないことを確認して，一時的ペーシング用リード
カのサルコイドーシス患者での使用報告もある 14）．しか
をいったん抜去し，第４病日に心臓MRIを施行した（Fig-
し，このペースメーカでもMRI施行可能なのは，植込み
ure 4）
．その結果，心室中隔基部にガドリニウムの遅延
６週間以上経過後で閾値等の条件をクリアした場合のみ
造影（late gadolinium enhancement: LGE）を認めた．ま
である．また，MRI対応の一時的ペーシング用リードは
た， F-FDG PETではLGEの部位に一致して異常集積を
いまだなく，一時的ペーシングを挿入するとMRIは施行
認め，心病変の活動性があると判断した（Figure 5）
．一
できない．このため，不整脈合併例で急性期に心臓サル
方，心臓核医学検査では，201Tl像，123I beta-methyl-iodo-
コイドーシス診断に心臓MRIを用いるには，一時的ペー
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phenylpentadecanoic acid（ I-BMIPP像）のいずれも心
シング挿入前，あるいは，本症例のように挿入後いった
室中隔に異常を認めず，心室中隔からの右室心内膜心筋
ん抜去する必要がある．18F-FDG PETは糖代謝をイメー
生検でもサルコイドーシスを示唆する所見は認めなかっ
ジすることが可能で，サルコイドーシスでは炎症部位で
た．以上より，診断の手引き上，心臓所見の主徴候１項
FDGが集積し，67Ga像よりも病変検出能が高く，活動性
目と副徴候１項目を満たすにとどまったが，診断に有用
評価にも有効とされる 15, 16）．わが国では2012年４月より
な所見とされる F-FDG PETでも異常集積を認めたこと
心臓サルコイドーシスで保険償還されるようになった．
から心臓サルコイドーシスと診断した．
18
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F-FDG PETの欠点として，FDGの集積は心筋細胞の正
薬物治療として副腎皮質ステロイドホルモン薬（ステ
常糖代謝も検出するため集積が偽陽性となる危険性があ
ロイド）療法を開始し，房室ブロックに対して恒久的ペー
り，他の画像所見とあわせて慎重に診断する必要がある．
スメーカ植込み術の方針とした．植込み前に施行した電
本症例では，心臓サルコイドーシスでの保険償還前であっ
気生理検査でヒス束内（BH）ブロックを認め，心臓MRI
たが，患者同意の上，18F-FDG PETを施行し，LGEに一
でLGEを認めた部位がヒス束近辺であったことに合致す
致した部位に活動性のある病変の同定ができた．
る所見と判断した．植込み術後に退院とし，外来でステ
ロイドを漸減しながら継続している．
以上の各々の画像特性を踏まえ，本症例のように心臓
以外の臓器でサルコイドーシスと診断された例や，房室
ブロックや心室頻拍等の不整脈症例で，とくに若年例 17）
考察
では，心臓サルコイドーシスを念頭におく必要がある．
心臓サルコイドーシスでは，房室ブロック等により
そして，それらの症例では，心エコー，ホルター心電図
Adams-Stokes症候群をきたす以外に，心室頻拍や心室細
に加え，早期に心臓MRIや 18F-FDG PETを行い，活動性
動といった致死的不整脈を引き起こす．このため，心病
のある心臓サルコイドーシスを認める場合には治療を検
変の有無を早期に診断し，遅滞なくステロイド加療を行
討すべきと考える．本症例でも2011年７月の診断時点で
うことが重要である 4）．しかし，心臓サルコイドーシスは，
心臓MRIと 18F-FDG PETを施行していれば，活動性のあ
心内膜心筋生検の組織診断率が低く 5），いまだ診断に難渋
る心臓サルコイドーシスを認めた可能性があると考える．
する疾患であり，画像診断が重要である．心臓サルコイ
この場合，心臓MRIと 18F-FDG PETで異常所見を認めて
ドーシスの画像検査には，従来の心エコーや心臓核医学
も，現在の診断基準 2）では高度房室ブロック等の主徴候
検査に加えて，近年，心臓MRIと 18F-FDG PETがあり．
をきたす前には心臓サルコイドーシスの診断には至らな
各々に特徴がある．心エコーは，侵襲性がなく繰り返し
いが，重篤な不整脈や心ポンプ機能低下をきたす前にス
施行でき，心臓サルコイドーシスに特徴的な心室中隔基
テロイド療法を導入し，病変の進行を抑えることは重要
部の菲薄化の検出に役立つ 6, 7）．しかし，心エコーで検出
であると考える．
3）
可能な菲薄化や心室瘤などの心病変は，心筋での肉芽腫
性炎症が線維化へ移行すると現れる変化で，ある程度病
結論
変が進行しないと認められず，心臓サルコイドーシスの
本例は，サルコイドーシス診断時には心エコーや 67Gaシ
早期診断には適さない．心臓核医学検査としては， Tl
ンチグラムで異常を認めなかったが，Adams-Stokes症候
像や I-BMIPP像では炎症や組織瘢痕化が欠損像として
群を合併し，一時的ペーシング挿入後いったん抜去して
描出され， Ga像では炎症や肉芽腫の部位に異常集積する
施行した心臓MRIと 18F-FDG PETで心病変の同定とその
8, 9）
．しかし，いずれの核種でも心臓サルコイドーシスに
活動性の評価が可能であった点が貴重である．心臓サル
特異的な所見はなく，また空間分解能も低いため病変の
コイドーシスはいまだ診断に難渋する疾患であるが，条
同定が困難な場合が少なくない．一方，心臓MRIは，空
件付きMRI対応ペースメーカが使用可能となり，18F-FDG
間分解能に優れ，心病変検出に有効とされ 10, 11），LGEは
PETがサルコイドーシスで保険償還されるようになった
サルコイドーシス診断の感度100%，特異度78%と報告さ
今，これらの複数の画像検査を駆使して心病変をより早
れている
期に検出し，治療につなげることが重要である．
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．また，LGEの存在が予後に関連する可能性
12）
日サ会誌 2013, 33（1）
心臓MRIと 18F-FDG PETが診断に有用であった心臓サルコイドーシスの１例
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〔症例報告〕
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