全日本病院協会 医療行政情報
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事 務 連 絡
平 成 26年 9月 30日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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保 医 発 0930第 5号
平 成 26年 9月 30日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成 26年 1
0月 1日から新たに保険適用となるので通知する。
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1
.藍科
（別紙）
同時相輔ささおダぶ線開者機率三W絞；：，i；＇；~；·····~問者さ淀川：~~製品昨日＇~.~明開開票主将与さ3内免除開聞臨時輔の民党三
222ABBZX00165000
X線撮影装蜜 Radnext80
Ra
命i
ext80
4580292761828
株式会社目立メディコ
デジタル鎌影装置
225AGBZX00069000
網膜電位計 RETevalレチパル
RETevalレチパル
4582281181235
有限会社メイヨー
電子瞳孔計
RETeval-F
4582281181334
225AGBZX00069000
22600BZl00005000
RSeries除細動器
RETeval-C
4582281181341
RETevalレチ1
¥
J
J
,
4582281181235
RETeval-F
4582281181334
RETeval-C
4582281181341
別 表1のとおり
網膜電位測定装置
旭化成ゾールメディカル株式会社
22600BZI00005000
除細動器
モニタ
22600BZI00005000
心電富十（ I)
22600BZI00005000
体外型，心臓ベースメーカー
22600BZX00008000
乳房専用PET
装 置 Elmammo
乳房専用PET
装 置 Elmammo
22.600BZX00185000
アパンシィUV
見I
］
表Zのとおり
奥和株式会社
後房レンズ
2
.
2
.
6
0
0
B
Z
X
0
0
1
9
7
0
0
0
アパンシィプリセットUV
別 表3のとおり
興和株式会社
挿入器付後房レンズ
22600BZX00206000
シリーズ
フ7ビアン HFO
エア・ウォーター株式会社
人工呼吸器
エア・ウォーヲー株式会社
高気圧酸素治療装置（ I)
モニヲ
22600BZX00340000
4540217046720
ファビアン HFO
シリーズ HFO有り
4
9
7
7
3
4
3
7
1
5
5
3
2
.
ファビアン HFO
シリーズ HFO無し
4977343715549
セクリスト高気圧酸素治療装置 Model3300H SECRISTMODEL3300HJ
SECRISTMODEL3300HJR
4977343715839
株式会社島主主製作所
4977343715846
22600BZX00344000
マシモルトモニ亨
マシモルトモニ空
マシモジャパン株式会社
22600BZX00347000
BiPAPA40
システムシルバーシリーズ
BiPAPA40
システムシルバーシリーズ
フィリップス・レスピロニクス合同会社
22600BZX00347000
22600BZX00348000
FCL-2000ポリグラフシステム
22600BZX00361000
サーボベンチレ−$！システム
l
l
)
在宅人工呼吸器（ i
。
。
FCL-2000ポリグラフシステム型式： CL-204538612436871
フクタ「電子株式会社
心臓カデーテル検査装置
SERVO-U
4538612438011
フクダ電子株式会社
人工呼吸器
SERVO-n
4538612438028
4987669606520
株式会社ニデック
眼底力メフ（ I)
シーメンス・ジャパン様式会社
超音波検査装置（ I
I
)
226AABZX00121000
マイクロペリメータ MP-3
マイクロベリメータ MP-3
226AABZX00123000
汎用超音波函像診断装置アキュソン X600
汎用超音波函像診断装鑓アキュソン X600
226ABBZX00083000
EVISLUCERAELITE上部消化管汎用ビデオ
スコープ OLYMPUSGIF-H290Z
巳/
J
SLUCERAELITE大腸ビデオスコープ O
LYMPUSCF-HQ290Zシリーズ
ケアザンソ eOuinox
EVISLUCERAELITE上部消化管汎用ビデオ
スコープ OLYMPUSGIF-H290Z
EVISLUCERAELITE大腸ビデオスコープ 0
LYMPUSCF-HQ290ZL
EVISLUCERAELIT
巨大腸ビデオスコープ 0
LYMPUSCF-HQ290ZI
ケアサンソ eQuinox
超音波画像診断装置 ClearVue
226ADBZX00168000
4953170363702
オリンパスメデイカルシステムズ株式会
4953170363733
オリンパスメデイカルシステムズ株式会
社
内視鏡
4562442010574
チャートジャパン株式会社
酸素供給装置 (I)
超音波箇像診断装置 ClearVue350
4580473940325
l
I
)
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 超音波検査装置 (
パン
超音波図像診断装置 ClearVue550
4580473940332
内視鏡
土
キ
4953170363764
226ADBZX00168000
226ADBZX00169000
人工呼吸器
在宅人工呼吸器（ I)
22600BZX00347000
226ABBZX00094000
ボジトロンCT
装置（ i
l
l
)
酸紫供給調節器
超音波函像診断装置 ClearVue650
4580473940349
226AHBZX00020000
スマート筋電計 FLCEMG-300
計 FLCEMG-300
スマート筋書Z
4987832030060
フィンガルリンク株式会社
筋電計 (II)
2
2
.
6
A
I
B
Z
X
0
0
0
2
.
0
0
0
0
リハブ400
リハブ400
4946452050841
日本シグマックス株式会社
226AIBZX00038000
マンモマートフュージョン
マンモマートフュージョン
シーメンス・ジャパン株式会社
低周波治療器
診断用X線装置
2
.
2
.
6
A
I
B
Z
X
0
0
0
4
4
0
0
0
226AIBZX00046000
イージオ Max
ムルチックスフュージョン
イージオ Max
ムルチックスフュージョン
シーメンス・ジャパン株式会社
診断用X線装鐙
シーメンス・ジャパン株式会社
診断用X線装置
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
偲 陰 諸 国 園 絡 盆 E 日：平成26
年 10月01B
バ
護
軍
事
務
込
〈
方ぺ母勺思〈幾男
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Z1800BZZ100Z6000
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部
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、
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製品~·
ご
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J
今製品コ
μ
＇保徐2軍用希E甚者ぶぞ｛~＇·：..'州特定脚線醐定経覇軍掲器時分ι
·~
4987646633051
アパンシィ
アパンシィ
興和株式会社
後E
事レンズ
エム・シー・メディカル鋒式会社
内視鏡
4987646633075
4987646633099
498764663311z
』
，
4987646633136
4987646633150
4987646633174
4987646633198
4987646633Z11
4987646633Z35
4987646633Z59
4987646633Z73
4987646633Z97
Z19AKBZX00124000
尿管鏡
Z2ZABBZX00165000
泊O
X線撮影蓑鐙 Radnex
223ADBZX00046000
超音波図像診断装憧 S同 M
問
。
・ 34cm
保管鏡 7Frn
4582450147437
尿管鏡 7Fr
4582450144054
尿管銀
RadnextBO
4580292761828
様式会社目立メヂィコ
E
書断用X線接置
4546364013387
株式会社メデイコスヒラ'
J
r
超音渡検査装置は〕
use超音波診断 S帥
use超音波齢断 S帥
4582450117904
。
M reGV5.OMHz
Mo
閉 店V 5
.OMHz(UB 4546364013394
224AABZX00013000
コンフオートカフ
モデル｝
use超音波診断 S回 Mo聞 GV5.OMHz用プ
ロープ
コンフオートカフフラス
22500自ZX00078000
テルモインフラン世ブルポ トセット
デュヲス
22500BZX00310000
oしONZカプセル肉視鏡システム
P
i
l
l
C
a
r
Tc
超音波E像 B
S
翫装置 EPIQ./A
冊n
i
t
i
225ADBZX00148000
、
454
回6
4013400
4582244694420
パシフィッヲメデイコ株式会社
排夜補助装置
4543334182395
テJ
レモ・
'
.
7リニカルザプライ株式会社
極込型医薬品注入器
4543334162401
PillCamCOLONZカプセル
7290101365211
ギブン・イメジング椋式会社
超音主主画像鯵街装置 EP!Q5
4562124299402
格式会社フィリップスエレウトロニクスジャパン
内視鏡
超音波続査装置〔 II)
有限会社メイヨ
網膜電位測定装置
45621Z4Z99419
4562124299426
超音波図像診断護貿 EPIQ7
4562124299433
4562124299440
45621Z4Z99457
225AGBZX00069000
網膜電位計 RETevalレ子パル
超音波圏像診断装置 A時n詑i50
4580473940301
超音波函像E
害額装置 A冊 n捻i70
4580473940318
RETevalレチバJ
レ
4582281181235
RETeval F
4582281181334
RETeval-C
4
5
8
2
2
8
1
1
8
1
3
4
1
RETevalレチパルセンサーストリップ RSS-50 4582281181242
RETevalレチパルセンサストリッフ RSS 20 4582281181259
チパルセンサストリップ RSS 10 4582281181266
RETevalv
225AKBZX00118000
ストJ
レツ HOPKINS
スコープ
ストルツHOPKINSスコープ
4048551053782
カールストJレ＇；／•エンドスコピー・ジャパン株式会 内視鏡
社
4048551053812
4048551053836
4049551053850
4
0
4
8
5
5
1
0
5
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8
8
1
4048551053904
4048551053911
4048551054291
4048551054307
4048551054314
四2
1
4
0柑 551054
4048551054376
4048551054383
4
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5
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1
0
5
・羽 田
4048551193914
2
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新たな保険適用（区分B）（個別解価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
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ぐ
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三
薬事法家思議場i＇
色
、
ゐ、
匂
＞
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、
匂
ξP
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21300BZY00355000
、
4弓r
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.
.
・
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-ショル・
i
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製品名
保険適用開始年月日：平成26
年 10月01日
か製品;:i~f
ポラス＝一千インゲシステム バイオメットシヨルラf ポ ラスコーティンゲシステ 4560138685396
保験適用希謀者ぺごいふ 刈
ふ
償バ還
r
回
偏
、
、
格
〈決定様能区分、九：
バイオメット・ジャパン掠式会社
059オプンョン部品（町人エ潤際節再置換用ステム吋ド
¥
1
7
9
,
0
0
0
バイオメットジャパン株式会社
パ
イ
＇;
j
"
メット・ジャパン捧式会社
059オプシ古都品（的人ヱ璃関節再置換用ステムヘヲド
¥179,000
059オプション部品｛的人工周関節再置換用λテ
ム
ヘ
フ
ド
¥179,000
緯式会社カネカ
1
3
3血管内手術用カ子ヲル（3
)P
T
A
1
¥
J
I
.
ーンカ←テル①
特殊型
株式会社トップ
003在宅寝たきり患者担置用気管内切開後留置用fi-J'(
2
)
錨状甲扶腹切開チユープ
038気管切間後留種用チュプ ω輪状甲状膜切開予ュプ
064脊権問定用材料（4）維体フフク
4560138685426
4560138885433
4560138685
判。
4560138685402
4560138685419
4560138685105
4560138685112
4560138685129
4560138684641
4560138684658
4560138684885
4560138884672
4560138684689
216008ZY00415000
22300BZX00045000
バイオモジニLラ シヨル苦システム
コンペリへンシブショルザ フラヲチャ
別表4のとおり
システム
コンベリへンシブシヨ｝J
,
'
J
(
ーフラクチャーシステム 4560229933085
4560229933092
4560229933108
4560229933115
4560229933122
4560229933139
4560229933146
4560229933153
4560229933160
4560229933177
4560229933184
4560229933191
4560229933207
4560229933214
4560229933221
4560229933238
包 判0BZX00067
A02
センリ EX
センリ EX
4987350128812
般型イ
¥
7
2
,
5
0
0
4987350128836
4987350128874
4987350128898
4987350128997
朝O
BZX004190
凹
22
トラファイン
22400BZX00419000
判 OBZX
凹4
70000
22
M U.S.T. スパイナルシステム
トラファイン
相9
6相 4201715
トラファイン
4996404201715
M U.S.T
. エヴステンデッF
ボディーフック
7630030836053
7630030836060
7630030836077
7630030836084
1
7630030836日9
M.U.S.T
. ワイドプレーF
フッウ
7630030836107
7630030836114
7630030836121
M.U.S.T
. ベディウルフッヲ
7630030836138
7630030836145
7630030836152
7630030836169
フッウ
M U.S.T
. アングルF
7630030836190
7630030836206
M U.S.T. オフセットフッヲ
7630030836213
7630030836220
M.U.S.T
. ナロブレドフック
7630030836237
7630030836244
7630030836251
3
メザヲタジャパン綜式会社
¥
4
,
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2
0
言
1
4
,
8
2
0
》7
0
,
9
0
0
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新たな保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に股定され醇寵されているもの）
・fρ
ハ
護
軍
事
ま
ま
窓
偲
喬
号γ ：；＇！.＇； 巾 "
22400BZX00470000
ν
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勺
川
！
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州
浮L
• ィ、製品之名、、
ペタ川次引 ぷ..令ル：＇ν
川 h
MU.ST. スパイナルシステム
224008ZX00470000
ツ
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ー
ペ,
.•
保険適用開始年月 E：平成26
年 10
月 01日
、i•)l 製品コ ~F や
MU.ST. ラテラルコネウ聖一
・
.
.
.
•：保設適用希E章者コ
J
タジャパン稼式会社
メ
ラ（'
別 表5由とおり
7630030839818
込
l
・
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決定犠能区分·•.·
償
選
，
宿
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、格ι
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＿
，
，}:r （固定型）
064脊椎固定用材料（5）脊維，
》7
6
,
4
0
0
064脊稚園定用材料（7）脅維持妙ー
＞
司4
4
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9
0
0
064脊椎国定用材料（8
）トランス，＼−λ固定器
¥
6
8
,
4
0
0
7630030839825
7630030839832
224008ZX00470000
M.U.S.T
. リンヲ
7630030839771
7630030839788
7630030839795
7630030839801
225ADBZX00123000
MM
！低圧持続殺到器
MM!シリコーンFレインチュー7. フウンド型. 4 4946306093994
J
レーメン， 1QF,(3.4mm), 1100mm，トロッ
226008Zl00010000
アキユメッドラディ＇ 7
1
1
'
、ツドプロステシス
リコンドレインチユブ．ヲウンド型. 4
:
.
, 15F,(5 Omm), 1200mm，トロッ
カー録付
MM
！シリコーンドレインチューブ，フウンF型
， 4
J
レーメン． 19F,(6.4mm). 1200mm. トロッ
カー針付
MM!シリコーンFレインチューブ，フラット製. 4
}
I
r
ーメン， 7mm, 1100mm，トロッカー針付
MM
！シリコ ンFレインチュ 7. ファ＂ト型. 4
J
レーメン， 10mm, 1100mm
，ト口湖一針付
別 表6のとおり
226008Zl0001叩 00
インスパイア
インスパイ7 6
村中医痩密棒式会社
029吸引留置カ←子ル（1
）能動吸引型④創部用 7軟震翌
¥
6
,
2
3
0
4946306094007
相4
6306094014
4946306094021
4946306094038
8033178112598
日本メディカルネウスト稼式会社
066人工防関節用材料（3
）椀骨倒材料
¥
2
2
0
,
0
0
0
ソーリン・ゲ｝Ir
ーブ株式会社
124デ
ィλホ
L ザプル人工肺 t
膜型肺）（1
）体外循環型（1
）
す＇
−
｛
＼
・
−
機能畠り）①一極用
¥134,000
ソーリン・ゲJ
レープ株式会社
1'4ディスギーサプル人工締｛服型肺）（幻体外循環型（リザーハー
機能なし）①一般用
¥105,000
8033178112352
インスパイ76F
8033178112611
8033178112376
インスパイ76DUAL
8033178112635
インスパイ76FDUAL
8033178112659
インスパイ7 8
8033178112604
インスパイア SF
8033178112628
8033178112390
8033178112413
8033178112369
8033178112383
インスパイ7 8DUAL
803317811264>
8033178112406
インスパイ78FDUAL
8033178112666
インスパイア GM
803317811>550
80331781124>0
凹0
11000
2Z6008Zl
インスパイ7
8033178112253
インスパイ7 6 F M
8033178112574
8033178112277
インスパイ7 8 M
8033178112567
インスパイア SFM
8033178112581
8033178112260
8033178112284
22600BZ!00011000
インスパイ76F
8033178112611
8033178112376
インスパイ7 6 F M
8033178112574
インスパイア 6FDUAL
8033178112659
8033178112277
8033178112413
インスパイ78F
8033178112628
インスパイア SFM
8033178112581
8033178112383
8033178112284
インスパイ78FDυAL
8033178112666
8033178112420
4
127 人工心肺盟路（的個別機能品⑤ライン•Jfルト
¥
1
8
,
3
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
新たな保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）
ザメ九
'
ヂ
ミ
薬事法承認書番号
？ぐ Jい
川
、
、
・.ι
ρ.
v
￡概顕官、、
間三父、。川、
ぷペ、 ••
：
で
製品名以〆
22600BZX00301000
カネカ貫通力子一子ル PE-RW1
カネカ貫通カテーテJ
レPE-RW1
22600BZX00323000
OLSE ネイルシステム
別 表7のとおり
22600BZX00323000
ロッキンゲスヴリユー
保険適用開始年月日：平成26年 10月01日
：
；
：
製品2
ノ
・F
4540778145979
保除適用希翠者ヘ
＼＇.ゾン、問決定犠簸区分ィ
1
3
3血管内手術用方子守ル（1
6
）狭窄都貫通用カ子干ル
様式会社オーミッウ
073髄肉釘（1
）歯肉釘③大腿骨頭部翌
4560
羽 田 町 柑Z
償還
f
同
価
】格
ノ
吋
三
〆
株式会社カネカ
¥
4
8
,
0
0
0
¥
1
7
3
,
0
0
0
、
1
1
6
,
2
0
0
073 横内釘 ω 積止め＇）.~I｝；， ①標準型
4560436506508
4560436506515
4560436506522
45604365065
坦
4560436506546
4560436506553
4560436506560
4560436506577
4560436506584
4560436506591
4560
相6
506607
4560436506614
4560436506621
4560436506638
4560436506645
22600BZX00323000
0
7
3随内釘（2
）績止め'J.?IJ;,
別 表8のとおり
22600BZX00327000
Zーステム人工股関節
別 表9のとおり
22600BZX00332000
ミヱタイトロプFT
ミニタイトロプ F
τ
3
,5mm
8466380134667
3.5mm
ミニタイトロープ FT
0888867048959
8466380134667
22600BZX00332000
イデザウ予·~'7綜式会社
A.th
同 XJ
apan
株式会社
ω
<
Z
J大腿骨頭部裂
当
1
4
0
.
2
0
0
057人工股関節用材料
大腿骨側材料①大鹿骨ステム t
直
綾田定型） 7標準型
060閲定用問副干（スタリユ） (
8
）そ由他のスタ｝
＇ユ ② 特 殊 裂 7
軟骨及び軟部組織用 i；トチヤー7シカー型（その他1
¥50
止000
077人工靭帯（2）匝定器具っき
》1
0
6
,
0
0
0
1
3
0心臓手術用力←切（5
）弁拡張用力←子ル
当
1
1
5
0
,
0
0
0
》3
5
,
2
0
0
0888867048959
22600BZX00334000
TMPPEDバルーンカテーーテル
TMPPEDバルーンカ手ーチル
4562382430173
捺式会社東海メディカルブロ灼ツ
4
5
6
2
3
8
2
・担 0180
4562382430197
4
5
6
2
3
8
2
・相 0
2
0
3
22600BZX00341000
アキュイティ X4
汀YX4
ACU
0802526571091
1
3檎込式心障へ・スメーカ用。ド（ 1
)
1
） ド ① 経 静 脈qド工
ボストン・サイヱシティフィックジャパン株 1
式会社
4
極
¥
1
3
9
,
0
0
0
0802526571107
0802526571114
0
8
0
2
5
2
6
5
7
1
1
2
1
0802526571138
0802526571145
22600BZX00342000
maxDrivoスウリュ
22600BZX00346000
PEPAへそうf
イアフィルタ GDF M
GDF 15M
4987671011695
GDF-18M
4987671011701
4987671011718
GDF-Z1M
22600BZX00351000
ス パ ポ7EX
日本マーチン棒式会社
~·1 褒10 のとおり
日機装緯式会社
HOYA丁 目hnosurgical
株式会社
別表打のとおり
22600BZX00351000
~·1褒12 のとおり
22600BZX00351000
XH-1060
4582428相 9
7
7
9
XH-2075
4
5
8
2
4
2
8
4
3
9
7
;
田
XH-3100
4582428439793
XH-4125
XH 5150
4582428439809
4582428439816
XH-6100
4582428439823
ZH-XZ60-007-09
4582428439830
ZH XZ60 008 10
4582428439847
ZH-XZS0-008-15
ZH-XZ60-010-12
4582428439854
4582428439861
5
060固定用内則子（スタリュ） (8）その他の＇）.~I）；， ①標準型 7
小型~;r.~•Ji- 日置翠骨・績薗・よ下頭骨用）
¥
3
,
3
9
0
040人工腎臓用特定保技監痩材料（回路を宮む．）〈町ヘモタ可
¥
2
.
8
6
0
77
ィ
ル
タ
山
0
7
8人工骨（ 1
）汎用型＠吸収型 7豊富粒ーフィラー
078人工骨（1
）汎用型②吸収型イ多孔体 i 般型
0
7
8人工骨（幻事用型⑦肋骨・胸骨・四肢骨用
lg
当たり￥1
3
,
B
O
O
市し当たり制 5
,
0
0
0
単3
0
,
3
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
新たな保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が倍別に置量定され評価されているもの）
.
込
吋
君
事
者
眠
法
家
思
議
舟
父 ；，∼，，；テぷ（舎九ヤはヘ勺付村ゃ にへいーふがし 討
ι
J
2
2
6
0
0
B
Z
X
0
0
3
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l
l
0
0
ι
γ
、
r
ホ爪
ふ
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ミ
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三
ご
，
＇
！
小
へh＼＼~＇
、勺
川
アルファテヴヴトレステルラ＇
；
！
？ス
i
コ製品名ト
保険適用開始年月日：平成26
年 10月 01日
製品;:i； ド
別表13のとおり
保険適用希望者
棒式会社アルファチッヲ・パシフィッヲ
別表14
のとおり
22600BZX00354000
22600BZX00355000
トランスフォームオヲ•JcユージョンパJレーンカテー干
g
1
1
表 15のとおり
22600BZX00357000
T下CCFAST-FIXキット
TFCCFAST-FIXキット
22600BZX00358000
tw;nSysセメントレスステム
別表16由とおり
22600BZX00364000
PEEKノットレスアンカ
別表17
由とおり
226008ZX00365000
MEDACTAバイポーラカップ白Cr
別 褒18由とおり
22600BZX00366000
I
n
tl
l
a
T
i
pM;RXPアプレーシヨンカヲ」ーテJ
レ
I
n
tl
l
a
T
i
pM;RXP
・
・
日本ストライカー株式会社
4560367585087
・.
決定機能区分:C'
, •.
’
l
•
,'
¥
3
9
,
5
0
0
064 脊維国定用材料（5）脊椎7.~ ＇11－（固定型〕
》7
6
,
4
0
0
1
3
3血管内手術用泊予守＇ J
l
,(
6
）
オ
ヲh シーョ刈子守ル＠特殊型
8
）その他のλ列r ②特殊型 7
スミス・アン・
Fネフューエンドスコピー株 060固定用内翻子（7.?'11-)(
式会社
軟骨及び軟部組織用日ス→←わか裂（そ司他）
057人工股関節用材料（2
）大風骨倒材料 大腿骨ステム（直
株主会社マティス
接固定型） 7標準型
A1
由問xJapan
株式会社
0回固定用肉翻子 0
.
?
'
I
"
'
)(
8
）そ由他の幼＇ f
ar
z
i特殊型 7
軟骨及び軟部組織用 iス
ーhーアント雪量（その他｝
メザヲ予ジャパン棒式会社
057人エ股関節用材科
大腿膏倒材料④人工骨頭用イ
，
，
，
イ
ホ
．
ー
ラ
カ
ッ
プ
（
！
）
ボストン・ザイエンティフィッウジャパン株 1
2
3経皮的晶子守J
1
,心筋様的街用カトテル (
1）根準型
式会社
ω
ω
8714729848011
償還
f
開値
1織
、
064脊椎掴定用材料（幻脊椎プレート（S）①標準型
¥
1
2
3
,
0
0
0
田5
.
2
＇
叩
¥
5
0
2
,
0
0
0
ミ
0
3
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,
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¥
1
2
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0
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0
¥
1
4
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,
0
0
0
8714729848028
8714729848035
8
7
1ヰ729848042
8714729848059
22600BZX00368000
twinSysセメントレスロングステム
twinSysセメントレスステム
8714729863243
7612168085398
棒式会社マティス
057人工股関節用材料（2
）大腿骨側材料①大鹿骨λテム（直
接固定狸） 7標準型
¥
5
0
2
.
0
0
0
7612168085404
7
6
1
2
1
6
8
0
8
5
4
1
1
7612168085428
226008ZX00369000
Sapphi
同 ZPROバルーンカテー子ル
g
1
1
1
置19のとおり
226ADBZX00164ll00
レブリケア ET
レブリケア ET
オーパスネイチメディカJ
レ棒式会社
4582111154668
スミス・アントネフユ
株式会社
130心腹手術用力子守'
J
l
.
(
1）経皮的冠動脈形成術用力←而
①一般型
）真皮に至る創傷用
ウンドマネジメント 008皮膚欠損用部傷被覆材（1
》6
7
,
3
0
0
l
e
t
量当たり前
4582111154675
4582111154682
4582111154699
判
。
226ADBZX0016
レプリケア ET
4582111154668
）真皮に至る創傷用
1
0
1皮膚欠損用創傷被蜜材（ 1
1剖当たり，.，
）真皮に至る翻傷用
012皮膚欠損用創傷被蛋材（ 1
l
c
n
l当
た
り
，
.
，
4582111154675
4582111154882
4582111154699
レブリケ＇7ET
226ADBZX00164ll00
4582111154668
4582111154675
4582111154682
4582111154699
22600BZX00373000
セン事ス PrnMRIOTWBP
SentusPrnMRI0γwBPL 85
4035479135805
バイオトローッヲジャパン棒式会社
226AABZX00116000
イントロカン
イントロカン
4046963000660
ビ ・ブラウンエスヲラップ稼式会社
4022495025708
イントロカンサート
4045928008932
4022495139801
4022495139856
4022495139900
4022495140005
4022495139955
4022495140050
4022495191168
4022495191311
4022495191465
4
{
)
2
2
4
9
5
1
9
1
1
1
3
4022495191762
6
1
1
3援込式心臨ヘスメカ用リド（1
）リド①経静脈I
）ド 7
栂準裂
0207＇玖有効＝ 1 レ型静脈肉留置針（ 1
)標準型
¥
1
2
2
.
0
0
0
¥89
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年j 日：平成26年 10貝 01日
ムf
、、旬薬
Q 事
法···~慰霊毒素〆ふ》 1ヤ叶
ふてむ.：：.•.、
勺決定犠能区分、ノ
＼
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『
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.
」
.
九、 .
.
重量感コ ~i: .
・ 、 i
＼
二）／・ （
三
二 製品名ヘ
.
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.;.'.J;i.·
怜日.；~~；＇i~
。い｛時ぐ計
yν れ
二c勺・・.引州守ふ）G
以
・
、
旬｜
保険遥鳳希温容ナ
J
日
161OOBZZOl08900
16300Bzy00689000
日
20100BZZ0141500
日
！
J
ρへ
J
メディキット血管造影カテー子J
レ
アキュガイド
アキユガイFカスヲムキット
メヂィキットカテーテルイントロジr サーキット
メディキットスーパーシース
A•
•
Y
hJ
札
償還
γ田価
γ格
ψ
・
z
.
s
.
柑
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用折-Tl•(l ）一般用
》
4522281529460
ビ
0
2
1中心静脈用力子守ル (
1）標準型②可・
1
1
子
J
トル
¥
7
,
1
9
0
4543527234139
東郷メディキット様式会社
~lj 褒20 のとおり
・ブラウンエスヲラップ株式会社
イセ，.ジンf
−型
0
0
1血管造影用シ Mントロデユーザーセヲト（1
）一般用
−
》2
,
8
2
0
4543527234146
4543527234153
4543527234160
4543527234177
4543527234184
4543527234191
4543527234207
4543527234214
日
206 OBZZ00666000
4543527234221
ヰオフィッヲス
ネオフィッヲス
4523783908661
グンゼ株式会社
080合成吸収性骨片接合材料（1
）スウリュー②頭
重量顎・顔面・小骨用
》・
3
3
,
9
0
0
λト
レ
ー
ト
フ
レ
ー
ト
080合成吸収性骨片接合材料（3）
、
0
3
8
,
6
0
0
080合成吸収性骨片接合材料（4）その他の 7
'
1
戸
¥
5
4
,
1
0
0
4523783908678
4523783908685
4523783908692
4523783908708
4523783908715
4523783908722
、
v
4523783908739
45237839087
46
4523783908753
206008ZZ00666000
ヰオフィッタス
4523783910107
4523783910138
4523783910121
4523783910114
4523783910152
4523783910145
4523783910169
206008ZZ00666000
ネオフイツウス
4523783910213
4523783910220
4523783910190
4523783910206
4523783910176
4523783910183
4523783910237
4523783910244
4523783910329
4523783910312
4523783910305
4523783910251
4523783910268
4523783910275
4523783910282
4523783910299
7
全日本病院協会 医療行政情報
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）
保常際時通用調開軒始年f月，r日？：平~~~~，，~成；t~t~；年王子融
1 0月広0三
1 日ヨ：：；：：？今；
20600BZZ01302000
ベセルフユーザー
Z日6日OBZZ01302000
：；、製品名
"
ゃ
J
ベセルフユーザ」
ベセルフユーザ PCAセット
ベセルフユーザ」
用
希3
章
者
製 品2四ド
4548263130066
• • • • •V
ず
才一ベヲス株保式険会適社
.
007 携帯ノ型ケデ〉ハィ~i－~決ー定ザプ機ル能注入区ポ分刀人 ）一般用
'
<
1
、
々
償
〉
（
還
閉
債
｝
三
務
¥
3
,
6
0
0
4548263140034
4548263130066
日1
9~時都型デイZ本・ーサγル注入ポンプ (1) 一般型①
¥
3
,
4
2
0
一位用
206008ZZ01302000
20600BZZ01302000
Z07008Z¥005410日
ベセルフュ一日ザー PCAセット
ベセルフユーザー
ベセルフユーザ＇− PCAセット
ベセルフユーザ」
ベセルフユーザ」 PCAセット
メディカット TPNアドミニストレ ションセットイン メディカット TPNアF
ミニストレ ションセットイン
テグラーレ
テグラーレ
4548263140034
4548263130066
018 犠帯裂子＇~｝.本．ーザプ品PCA用装置
》1
,
2
4
0
日08J
聾管型ディスずザ7＇ル注入ずンプ
¥
3
,
5
5
0
日本コヴィデイエン株式会社
002在宅中心静保栄受用轍液t
ッ
ト
（1）本体
¥
1
,
8
8
0
株式会社グッドマン
株式会社グッドマン
009血管遺影用力←子，.(
1
) 般用
¥
2
.
5
4
0
株式会社ユー・Tイー・ヱム
009 血管遺影用力子守·1•(1 ）一般用
¥
2
,
5
4
0
009 血管造影用力子一子~· (
1
)一般用
¥
2
,
5
4
0
009血管造影用力←子JHl) 舷用
¥
2
.
5
4
0
4548263140034
4548263130066
4548263140034
0884521
百1
1999
4987578104483
4987578112914
自Z
Z0034800
日
21000
Z1300BZZ00633000
グッドテックカテ-Tlレ
グッド子ヴウ HT
：
カ
テ
ー
ー
テJレ
グッドテ'
:
J？
力子ーテル
グッドテックHTカテー子ル
4544043096874
4544043084178
009 血管遺影用力子ー子·｝~
(
1）一般用
》
＇Z
,
5
咽
4544043096935
4544043096904
4544043096911
4544043096928
4544043096881
4544043096942
4544043096898
21500BZZOOZ39000
アンギオカテーテル
アンギオカ子ー子J
レ
4560155035273
4560155035280
4560155035297
4560155035303
4560155035310
4560155035327
4560155035334
4560155035341
4560155035358
4560155035365
4560155035372
アンギオカ子干Jレ
Z1500BZZ00239000
456015504260
日
4560155042615
4560155042622
アンギオカ子ーテル
21500BZZ00239000
4560155042639
4560155042646
4560155042653
4560155035389
日
目
。
21500BZZ00278
21500BZZ00473000
子ヲン製ケーブル
スーパーフィウソーブ30
21500BZZ00621000
メディキット血管造影カテー干ル M H
21800BZZ00094000
TMPマイヲロカテーーテ）y
別表21のとおり
スーパーフィクソープ30
4907077826556
松田医科ヱ築様式会社
!
)
l
キロン株式会社
J
l
l
J
褒 22
のとおり
カーヰリアン SI(CameHanS
l
)
4562382431422
東郷メディキット捧式会社
株式会社東海メディカルプロダヲツ
4562382431439
4562382431446
8
075固定用金属線（ 1
)金属線②サープル
080合成吸収性骨片接合材料（5)1
ントフェランλ
λヲ
¥
5
0
,
6
日
日
¥131,000
I
'
コ
「
009血管造影用力←子.，.(
1
) 般用
010血管造影用マイウロ力子守IHl）
オ
ー・
（
＼
＇
・ー
ザワイヤー
①選択的n
・
i
r
子型 77＇←ドあり
¥
2
.
5
4
0
》判，0
00
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が信別に設定され評価されているもの）
且
4
・a
円ずえ
ゾ
、
〉
一
、
川
ポ尽，
,,
Z1600
自Z
Z00347
日
日O
h,
・
ー
’， ，
唖
両
国
，a園
、
， -r- 、
，
，
，
、
I
J
•
ー
．
，
三三Jバ引：三原発名手；＇~~； Sささ；
，
製品名公
ナデシコキット
一製品羽イド
l
、保険適用希損害、
4987494Z47554 ｜株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能医分 ＇
，
.
＇
＇
ず
f
，
、 “
ト
償
＼I
還
R
価
｝格：
①
01
0
選血択管的近
7・
7ト
影
用
マ
チ
イ
型
ヲ
助
7手
7
．
一
ト
子
ル
ド(
1）
オ ハーサワイヤ
あり
¥
4
4
,
0
0
0
4987494Z47639
自Z
Z00403000
Z1600
ヱリミヰート
エリミネート
4987350097989
テJ
レ
モ
・'
.
7
リニカルサプライ棒式会社
133 血管内手術用カテ→＇｝~ (
9
）血栓隊去用力←子ル
＞
、4
7
,
8
0
0
③経皮釣血栓除去用
4987350098009
49873500980Z3
1
日
目
。
z11ooszyoo1s
Z17008ZZ00471000
21BOOBZZl0045000
N1ti-S隈笹用ステントアンカバーF
マイヲロカテ一手J
レZ
骨舗議事才オスフヱリオン 60
センチユリーメデイカル株式会社
034胆道λテントセヲト位）自動装清涼子ム付①永久
留置型イヵ，f
ーなし
¥
Z
4
6
,
0
0
0
株式会社ハイレックスコーポレーシヨン
010血管造影用マイヲロカテ寸J
i
,
(
1）オーハーーサワイヤー
①選択的7
7
・ロ→裂アプレートーあり
¥
4
4
,
0
0
0
オリンパステルモバイオマテリアル綜式
会社
078人工骨（ 1
）汎用型＠吸収裂イ多孔体 i
一般型
明L
当たり￥1
5
,
0
0
0
帽6
73569
45602
0884521512002
日本コヴィデイエン株式会社
4544050099851
富士システムズ株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸液＂＇＂
(
1）本体
037交換用時接指子千，.〔2）小腸留置裂
6001005
458Z14060ZZ77
6001006
6001007
45BZ14060ZZ84
458Z14060ZZ91
6001008
458Z14060Z307
6001010
458Z1406Z9397
ネオマイスヲーキャス NMC-1102.0S-N
45602
相9
51045
ネオマイスヲーキャス NMC-1352.0S-N
4560249951052
オスフェリオン 60
4560245673538
4560245673545
4560245673552
219ADBZX00124000
セイフアヲセス輸液セット
220ADBZX00115
日
目
。
GB閤痕パ｝I
r
ーンカテ一子J
レ
セイフアクセス輸液セット
GB
ジェジュナルボ$
1
ン
¥
1
,
B
B
O
¥15900
4544050099868
4544050099875
4544050099882
日
目
。
。
2
2
1日OBZX0019
ALN下大動脈フィルヲ回収器具キyト
ALN
下犬動脈フィル空 回収器具キット
4545428032296
1
(
8
)l
血管内異物除去周
株式会社バイオラッヲスメデイカルデパイ 133血管内手術用計→＇ /
ス
方子干＇
)
I
.②大血管用
¥
4
4
,
9
0
0
"
T
l
レモ株式会社
1
3
3血管内手術用由子干ル〔11)；塞栓用コイ＇)
I
.①コイ
¥
1
2
5
,
0
0
0
株式会社メディカルユアンドエイ
060固定用内部子（正，，，ュ） (
8
）その他のλ列ュー
①標準型 7小型.，.，，，ュー（頭筆骨・顔面ーよ下顎骨
4545428032302
2
2
1日OBZX00213000
V-Tra
kマイヲロプレッヲスコイルシステム
~！）褒2.3 のとおり
2
2
1OOBZX00856000
ThinFlapS
t
e
r
i
l
e丁目cシス子ム
セルフドリリングスヴリュウロス 3
.5mm(1本
入り）
.
7ロス 3.5mm(2.
本
セルフドリリングスヲリュ '
入り）
.Smm(S
本
セルフドリリングスウリュークロス 3
入り）
.5mm(1本
エマージェンシースウリューヲロス 3
入り）
.Omm(1本
セルフFリリングスクリユー守口ス 4
入り）
本
セルフドリリングスヲリューウロス 4 Omm(2.
入り）
.Omm(S
本
セルフドリリングスウリューウロス 4
入り）
'
.
7口ス 4.0mm(1本
エマージェンシースウリニi
入り）
シャントプレート
J~ ウ電気式デわチヤ7·1~型
22100BZX00856000
−
4562194973295
4562194973318
4562194973325
4560197549042
4560197549059
4560197549066
4560197549073
4562194973288
4987494246342
22100BZX00900000
オキシア人ヱ心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
22100BZX00900000
オキシア人工心筋回路N
4987494247240
2
2
1日OBZX00900000
2
2
1OOBZX00900000
オキシア人工心肺阻路N
オキシア人工心肺回路N
4987494246342
4987494246342
221008ZX00900000
オキシア人エ心筋回路N
1
4
9
8
7
4
9
4
2
4
7
2
4
0
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
¥3390
4562194973301
4987494247240
株式会社ジェイ・エム・エス
0
6
1箇定用内面l
子〈プトト） (
9
）その他のプトト①
標準エ頭蚤骨閉鎖用 i，，＿木町舟裂
127 人ヱ•C＇肺回路（1) ;
I
f
：.−回路＠抗血栓住なし
）心筋保騒回路
127人工心肺回路（3
127人工心肺箇路（6
）個別機能品④心筋保護
用貯液槽
¥
1
6
,
9
0
0
¥
1
3
2
,
0
0
0
》1
8
,
3
0
0
¥
1
2
,
6
0
0
4987494247264
9
1
2
7人工心臓匝路〔防偲別機能品⑤ライ）7fM1
2
7人ヱ心肺回路（同個別機能品⑦血液学的
首
'
1
8
,
3
0
0
¥
1
2
,
9
0
0
ハ．ラメート溺定用セ1
>
7標準型
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠熱交換器
¥
1
4
.
9
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分割（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
勺
γ 時｜ミ主主；：三三5需要事
22100BZX00959000
ι 2 ' 1 1
オキシ7
'
8
量
.
I
i
名
オキシア人工心肺回路
1ι
ハ
ノノ
3喜
重
品:I
~·
4987494247295
γ 保除適用希S
草
者
，
＇
＇
，
，
，
，
，
株式会社ジエイ・エム・エス
ャ
、
♂i
決定傷能区分
1Z4子°
.
f
}
(
i
f
・ー
サγル人エ肺（膜裂蹄） (
Z
)体外循環
償
山
、還
，
ロ
健
還
つ
、
婦
¥105,000
裂（哲ザ吋，＿機能なし）①一般用
4987494247301
相8
7494247400
ZZ100BZX00959000
オキシア人工，b柿回路
4987494246915
1Z4ディスポーザプ＇J
I
.
人工勝｛膜裂肺） (
Z
）体外循環
型（リサ．ーハ．ー機能なし）②低体盤者・小児用
》lZB,000
4987494246960
4987494247530
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494Z47Z33
1Z5遠心式体外循環用血清ず刀（Z）畏期使用型
¥78.ZOO
4987494Z47Z95
4987494247301
2210印 ZX00959000
オキシア人ヱ心肺回路
4987494246359
1Z7人工心肺回路（ 1
)メイン回路①抗血往性あり
、
f
1
4
6
,
0
0
0
4987494246366
4987494246373
4987494246465
4987494246915
柑9
60
49874942
4987494246991
4987494Z47Z33
4987494Z47Z71
判8
7
判4
Z47Z95
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494Z479Z9
4987494247943
4987494247950
ZZ100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246465
1
Z
7人工心臓回路（4
）血液濃縮図路
》
＇Z9.400
）分離体外循環回路
127人工心筋回路（5
¥
4
5
,
7
0
0
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠ハ→＇ '
l
z
J
l
.
静脈リザー，，＿
首
1
3
2
,
6
0
0
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品④心筋傑援
用貯法摺
）個別機能品⑤ライン7イ
j
時一
127人エ心筋回路（6
¥
1
Z
,
6
0
0
4987494246915
ZZ100BZX009590
目
。
オキシア人エ心肺回路
4987494021291
4987494247400
日00
2ZlOOBZX00959
オキシア人工心肺回路
4987494246465
4987494246915
4987494246960
4987494Z47Z95
4987494247301
4987494247530
日
目ZX00959
日00
2
2
1日
オキシア人工心肺回路
Z2100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4
9
8
7
・柑 4247301
4987494246243
4987494246366
4987494246373
4987494246915
4987494Z469ZZ
4987494246960
4987494Z47Z33
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494247929
4987494247943
4987494247950
1
0
¥
1
8
,
3
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分B） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 段 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
日：平成26年 10月 01日
保険適用開始年
F
ノ醐法務厩明： 吋
：
三
マ
ス
ミ
。
22100
自Z
X00959000
ヘ
九
ぷ
：
、 j〆 製 品 名 ？ い
主
製
品
コ
ド マネハ保除適用希望者、ジヘ
才 干＇
.
／
）
＇ 人ム’υ師 但i
画
498749424699
決定梅宮草区分
d.
t
南
＂
；
，
人
ル
ト
ム’~＇肺胆i画 t•！ 個別強!ii<占白山凹両話市
.
.
償と還｛問領）
・
"
絡
"
'
oou
守噌，
498749424740
日
221008ZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246359
）個別機能品①血液学的
127人工心肺回路（6
，，ラメ→ー測定用・
l
!
J
>
7標準型
¥
1
2
.
9
0
0
4987
494246366
4987494246373
4987494246465
4987494246915
柑9
60
49874942
4987494246991
4987494247233
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494247929
4987494247943
4987494247950
221008ZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246465
）儲別機能晶＠安全弁
127人エ心締回路〔6
¥
5
.
4
8
0
4987494246915
4987494246960
4987494246991
．
ー、
4987494247233
4987494247271
4987
494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247929
4987494247943
4987494247950
22200BZX00608000
ナカシマ鎖骨固定システム
ロッキングピン
4547081112049
》6
,
1
6
0
ナカシマメデイカル株式会社
060固定用内副子（スヲリュー）（ 1
) 般スヲリュー（生体
用合金 I)① 標 準 型
テルモ株式会社
1
3
3血管内手術用力←知（ 1
1）塞栓用コイル①コイ
＞
！オ特殊型
034胆道ステントセヲト
自動装藩シλテム付①永久
留置裂 7，
ヵf
ーあり
¥
1
4
4
.
0
064脊雄固定用材料（6
）脊椎7
.
?
'
J
ュー（可動型）
¥
1
0
4
,
0
0
0
¥
5
0
,
3
0
0
r
4547081112056
4547081112063
。
目
4547081112070
222008ZX00680
V Tra
旬、ィF
ロコイルエンポリツクシステム
別 表24
のとおり
222008ZX00699000
N
i
t
i
S
f
i
l
!
管用シリコーンカバードステント
南側フレアヲイプ BS1206FW
4582140629403
南側フレア事イプ BS1208FW
4582140629410
ストレート書イブ BS0606F9
4582140629427
センチュリーメデイカル稼式会社
222008ZX00757000
ZZ3008ZX00032000
s•サーピカルシステム
カヰカ PTA
力子−子J
レPE-WZ
別 表25
のとおり
カヰカ PTA
カ子-Tl
レPE-Wz
4540778146563
ピー・ブラウンエースクラップ株式会社
株式会社カネカ
22300BZX00049000
メラエヲセライン回路NZ
メラエヴセライン回路 NZ人工締
4544753055208
泉エ医科工業綜式会社
223008ZX000490
メラエヲセライン回路 NZ遠心ポンプ
4544753054836
22300SZX000490
メラエヴセライン回路NZメイン回路
4544753054768
4544753054836
。
目
。
目
ω
①
133
一血般管型内7
手栂術準用型
桁 →)
j
.(
3
）
戸TA
ハ．トンカ子T
J
>
124ディス申．“ザプJ
J
,
人工肺（膜型飾）〔3
）鶴助循環・
補助呼吸型⑦ー般用
軍用血茂木ンプ (
1
)一 般 型 ②
1
2
5遠心式体外循E
抗血栓性なし
)メイン回路②抗血栓性なし
127人工心肺回路（ 1
。
目
》2
4
2
.
0
0
0
》1
5
0
,
0
0
0
》5
1
,
9
0
0
¥
1
3
2
.
0
0
0
4544753054874
4544753055093
4544753055161
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路 NZ補助循環回路
4544753055208
45
判7
53055437
4544753055826
1
1
127人工心肺回路
性なし
ω補 助 循 環 回 路 ＠ 抗 血 栓
¥
4
1
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
’・ •17TJ 誠骨＂再開r同，.
~唱・
E
、，，~·：.、．，
．，
．
唱
議事業務震軒丸心；7附；~＼＼~~~；；~1｛厚相州三？？千三，11 ：：ノ円
223008ZX00049000
ー
，
lJ 回 開E日
：製品名
人
メラエヲセライン回路NZ心筋保鹿匝路
製品ヨド、
4544753047807
日銀関脚蹄
泉エ医科工桑株式会社
;
：
｛
＇
ジ三三：針決定徳能区分ぺ
、
償行還
Fロ
億
2裕
127人工心筋回路（3
）心筋保陸回路
¥
1
8
,
3
0
0
127人工心筋回路〔4
）血液，軍縮回路
¥
2
9
.
4
0
0
4544753054959
45
，
判7
53055635
4544753055789
223008ZX00049000
メラエヴセライン回路NZ血 波2
軍縮回路
4544753054898
4544753055161
4
5
4
4
7
5
3
0
5
5
2
.
2
2
45
，
判7
53055468
4544753055550
4544753055574
4544753055581
4544753055604
4544753055611
4544753055697
4544753056038
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路NZ分離体外循環回路
4544753055628
1
2
7人工心肺悶路（5）分離体外循環回路
￥相，700
22300BZX00049000
メラエクセライン図路NZリザーパ
4544753054980
1
2
7人工心蹄隠路〔6
）個別機能晶 Q)貯血摺
¥10,100
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路NZリザーパ
4544753054836
1
2
7人工心筋回路（6
）個別機能品＠力→’イオトミー
リ
サ
.
＿
，
，
＿
¥
3
1
.
4
0
0
22300BZX00049000
メラエクセライン回路NZリザーパ
4544753055208
127 人工心肺回路（6）個別機能品③，、ード、江J~
¥
3
2
,
6
0
0
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路NZ心筋保護用貯液槽
4544753047807
静脈リザー，＼−
127人工心肺回路（6
）個別機能晶＠心筋保護
局貯液摺
¥
1
2
.
6
0
0
1
2
7人工心筋回路（6
）儲別機能品＠ラインフィM
¥
1
8
,
3
0
0
1
2
7人工心勝回路（的個別機能晶⑥回路洗浄
用フィM-
》4
,
8
3
0
1
2
7人工心肺回路（6
〕個別機能品①血液学的
ハラメ寸ー測定用セJ
>7探準裂
¥
1
2
.
9
0
0
4544753053648
4544753055635
4544753055789
223008ZX00049000
メラエクセライン閉路NZフインフィルヲー
4544753054768
4544753054874
4544753055208
4544753055741
22300BZX00049000
メラエヲセライン回路NZ回路洗浄用フィルヲ−
4544753034463
4544753047807
判7
53054768
45
4544753054959
4544753055093
4544753055451
223008ZX00049000
官学的パラメータ 理I4544753054768
メラエクセライン回路NZ血U
定用セル
4544753054874
4544753055093
司
噌
4544753055161
4544753055208
日OBZX00049000
223
メラエウセライン回路N
Z
l
!
i
!
交換器
4544753047807
1
2
7人エ心臓回路（6
）個別機能品⑥際交換器
＞
】1
4
,
9
0
0
4544753054959
4544753054980
判7
53055444
4
5
.
4544753055635
4544753055789
22300BZX00049000
メラエヴセライン回路NZ安全弁
4544753049290
4544753052665
4544753054768
4544753054836
4544753054874
4544753055093
4544753055208
1
2
1
2
7人工心筋回路（的個別機能品＠安全弁
¥
5
,
4
8
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（競売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
F
三
Q
1日
0
,
m
,
:
:
;
"
i＇.；；＇＇・＇
製品名
保：？業険時適用窓開際費始松年月下日品：平約成
2
手
6
；：年1
時0月 須
： 伊 川 ； ； ：;
c
223
日OBZX00251日00
メラエクセライン回路HPZ人工蹄
＂＇フムツ~－ ，
；
＿
，
回
路 HPZ
バ
製
品
第
一ド
＼へ川、
4544753052290
:i
車検濠尽最親密二）：：
泉工医科工業椋式会社
ご
宍
｛？決定機能区分；や
124r
・
1
i
ずザフ》人ヱ肺（膜型肺）
補助呼殴型①一般用
、お
ω補助循環・
、
償3還
l
l
l
債
2筏
》1
50
，
日
目
。
4544753054256
4544753056526
ZZ300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン司路HPZ遠心ポンプ
4544753056526
メラエヲセライン回路HPZ遠心ポンプ
4544753036191
) 般型①
125遠心式体外循環用風波ポンプ（1
抗血栓性あザ
125遠心式体外循環用血波中
"
'
7
0
,
1
0
0
1
2
7人工心肺回路【1
）メイン回路①抗血栓怯あり
¥
1
4
6
,
0
0
0
127人エ心筋回路（2）繍助循環回路①抗血栓
性あり
》7
3
,
6
0
日
127人工心肺田路（4）血液濃縮回路
¥
2
9
.
4
0
0
1
2
7人工心肺回路（5
)分離体外循環回路
、
"
'
7
8
.
Z
O
O
4544753052290
，
判7
53054256
45
メラエヲセライン回路HPZメイン回路
22300BZX00251000
45
，
判7
53052207
4544753052962
4544753054164
4544753054171
4544753054232
4544753056304
22300BZX00251000
メラエウセライン回路HPZ補助循環回路
4544753052290
4544753054256
4544753054423
22300BZX00251000
メラエヲセライン回路HPZ血液濃縮回路
4544753056526
4544753054164
4544753054171
4544753054386
4544753056304
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン閉路HPZ分離体外循環回路
目
。
22300BZX00251日
メラエウセライン回路HPZ回路洗浄用フィルヲ− 4544753052962
22300
自Z
X00251000
メラエクセライン回路HPZパラメーヲセル
メラヱウセライン罰路HPZ血液・薬液フィル告
）個別機能品＠ラインフイM 127人工心臓回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄
127人工心肺回路（6
用7
ィルト
）個別機能晶①血波学的
1
2
7人工心筋毘路〔6
，，ラメ－~－；到定用セJ~ 7標 準 型
4544753052207
f
4
5
,
7
0
0
¥
1
8
.
3
0
0
¥
4
,
8
3
0
¥
1
2
.
9
0
0
4544753052290
4544753052962
4544753054164
4544753054171
4544753054232
4544753056304
4544753056526
ZZ3DOBZX00251000
メラエクセライン回路 HPZ撚交換器
4544753054386
）個別機能品＠熱交換器
1
2
7人工心肺回路（6
ZZ300BZX00251000
メラエウセライン回路HPZ安全弁
4544753052962
）個別機能品＠安全弁
1
2
7人工心肺回路（6
】
'
1
4
,
9
0
0
¥
5
.
4
8
0
4544753054164
4544753054171
4544753056304
22300BZX00269000
Penumb
問シス子ム
再選流カデーテル 5MAXACE
0814548012780
株式会社メディコスヒラヲ
1
3
3血管内手術用方子→J
I
.(
9）血控除去用力子守ル
＠脳血栓除去周イ破砕吸引型
¥
4
4
2
,
0
0
0
富士システムズ株式会社
004在宅寝たきり患者処置用腸脱留置用ディλホ
．
ー
ザプルカ←子iH3)2
管一般（ f
i
l
)
》1
,
6
9
0
0814548012797
0814548012803
22300BZX00442000
抗菌フォーリーカテーテル
規 格 ABFSZ-14-61
4987458254567
規 格 ABFSZ 16 日1
4987458254574
規 格 ABFSZ 18 Bl
4987458254581
規 格 ABFSZ-ZO-Bl
4987458254598
規 格 ABFSZ 14 Kl
華2
相
ト ABFSZ 16 Kl
4987458254611
規 格 ABFSZ-1B-K1
規 格 ABFSZ-ZO-K1
4987458254628
4987458254635
4987458254642
1
3
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品｛販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年F日：平成26年 10月01日
.
製品名
保除適用希.者
製品ヨード
ヘ義務法~I毘書券4 l·'''i·.'2,,·:,1~x·.脂綿：..：；.~T·•·.·
｜抗図ヨォーリー刀テーテJ
レ
ABFSZ 14 61
4987458254567
規格 ABFSZ-16-61
4987458254574
現世
富士システムズ棒式会社
償還
『
問
価
、絡
｛
決定織篠原分J
039 腸腕留置照子0fA本・ザプjゆ←手J~
ρ
(
3
)z
管
》1
,
6
9
0
般（ f
i
l
)
22300BZX00442
日
目
。
規 格 ABFSZ-18-61
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
5
8
1
規 格 ABFSZ-Z0-61
4987458254598
規 籍 ABFSZ-14-K1
規格 ABFSZ-16-K1
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
6
1
1
4987458254628
規 格 ABFSZ 18-K1
4987458254635
規 格 ABFSZ-ZO-K1
4987458254642
規 格 ABFSZ 14-61
4987458254567
規 格 ABFSZ-16一日 1
4987458254574
規 格 ABFSZ-18-61
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
5
8
1
規 格 ABFSZ-20-61
規 格 ABFSZ-14-K1
4987458254598
4
9
8
7
4
5
8
2
5
4
6
1
1
010 在宅寝たきり患者処霞用勝股留置用予イJ.~「
¥
1
,
6
9
0
ザプルカテ→ル（3
)2管一般｛班）
規 格 ABFSZ-16-K1
4987458254628
規格 ABFSZ-18-K1
4987458254635
規格 ABFSZ-ZO-K1
4987458254642
224008ZX00016000
V Tra
kハイFロソフトエンボリッヲシステム
~I）褒26のとおり
22400BZX00076000
メラエウセライン !
i
i
i
路TPC
メラエヲセライン回路TPC人工肺
テJ
レモ棒式会社
1
3
3血 管 内 手 術 用 計 →J
j
.
(
1
1）塞住用コイル①コイ
¥
1
4
4
,
0
0
日
I~ オ特殊型
4544753052719
泉エ医科工業株式会社
124ディスホ．ーザプル人工蹄（膜裂防）【3）補助循環・
¥
1
5
0
,
0
0
0
補助呼吸型①一般用
4544753053778
4544753053877
4544753056236
4544753053778
-
224008ZX00076000
メラエヲセライン回路・TPC遠心ポンプ
日
目
。
224008ZX00076
メラエヲセライン回路TPC遠心ポンプ
4544753052719
4544753053877
1
2
5遠心式体外循環用血液中ツプ
224008ZX00076000
メラエヲセライン回路TPCメイン匝路
4544753052719
）メイン回路②抗血栓性なし
1
2
7人工心臓回路（1
¥
1
3
2
,
0
0
0
1
2
7人工心筋回路（2）繍助億環回路②銃血栓
性なし
1
2
7人工心肺回路（4）鳳液溜縮図路
¥
2
9
.
4
0
0
）一般型②
1
2
5遠心式体外循環用血液本・ンプ（1
抗血栓性なし
4544753056236
ω畏期使用型
¥
5
1
,
9
0
0
¥
7
8
,
2
0
0
4544753053815
4544753053877
4544753054614
4544753056229
4544753056236
224008ZX00076000
メラエクセライン回路TPC補助循環回路
4544753053778
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPC血 液4
軍縮回路
4544753054614
¥41，
目
。
。
224008ZX00076000
メラエヲセライン回路TPC分障体外循環回路
4544753054645
1
2
7人工心肺回路（5
）分離体外循環回路
￥•岨，700
22400
自Z
X00076000
メラエクセライン回路TPCリザーパ
4544753056236
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠カ→．ィオトミー
】~31.400
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPCリザーパ
4544753052719
リザー，＼−
1
2
7人工心肺回路（的個別機能品③ハ→＂）− :
r
J
I
.
静脈リザー，＼−
¥
3
2
,
6
0
0
4544753056236
括 判7
53053877
4544753056236
22400BZX00076000
メラヱヲセライン回路TPCフインフィル空ー
45
判7
53052719
4544753053815
柿
←
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠ライン7
¥
1
8
,
3
0
0
1
2
7人工心姉回路〔6
）個別機能品①血液学的
¥
1
2
,
9
0
0
4544753053877
4544753054645
4544753056236
224008ZX00076000
メラエヲセライン回路TPC血波学的パラメ一字− 4
544753052719
測定期セJ
レ
4544753053754
判7
53053877
4
5
.
4544753054614
4544753056229
4544753056236
1
4
／＼.ラメ－~ー測定周セルア標準型
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（値別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
~
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
・
咽
’
4
【−
E
患
養
母
まγ
【『＝
e
司
ー
r•
−・【
重量晶ヨード
ジ薬事事農家
メフ孟クtフイン阻J
i
l
をl,.....,
メラエヲセライン出面，.....， ＂＂正肯
4544753052719
保険視用、希議署長句、ノ、
皿
""T~
戸決定議事黒区分、；；，
1
2
7人エ，L
'
H
市匝踏（6
)1
歯
周j
l
機能品＠）安盆弁
会J
策、還〈閉告置）織
丸
¥
5
,
4
8
0
4544753053754
4544753053815
4544753053877
4544753054614
4544753056229
4544753056236
22400BZX00127000
22400BZX00305000
セレヲトラ
Select
間 IC-50-59
4035479128715
Select
問 IC-50-69
4035479128722
S
e
l
e
c
t
r
aIC- 90- 59
4035479128739
S
e
l
e
c
t
r
aIC- 90- 69
4035479128746
INGENIOJ172
0802526563003
INGENIOJ173
0802526563010
INGENIOJ174
0802526563102
インヴァイブ
INVIVEW173
0802526563140
224
日
日BZX00468000
Mee
回L
IFP
o
s
t
e
r
i
o
rケ ジ
~IJ褒27のとおり
22400BZX00470000
MU.S
.T
. スパイナルシステム
M.U
.S T ロッド T
I
7630030835339
I(
H
e
x
・へツ F
l
M.U.S.T ロッド T
7630030835346
インジェニオ
22400BZX00305000
22400BZX00306000
バイオトロニッヲジャパン株式会社
0
0
1血管造影用←λイントロデユーザーセット（3）選択的
導入用（古・イディンゲ古子守ルを兼ねるもの）
¥
1
6
,
6
0
0
ポストン・サイエンテイフィックジャパン株 1
1
2へ
.:V-IJ (
1）
シンゲ晶子ヤン，f①標準型
式会社
1
1
2”
、
， λメカ（6
）デユ7ルT
'
r
'
.
1
1
¥(N型）①標準型
¥
6
4
6
,
0
0
0
ボストン・サイヱン子ィフィッヲジャパン株
式会社
メダヲヲジャパン株式会社
メダク聖ジャパン株式会社
1
1
2イ λメカ σ
）トリフルチャンハ・
c
r裂）②極性可
変裂
078人工骨
尊用裂＠椎体題定用 1
椎体
064脊椎画定用材料（1
）脊椎ロッド
ω
r
¥
8
2
7
,
0
0
0
》1
,
6
1
0
，
日
日
日
¥
1
6
4
.
0
0日
￥叫，3
0
0
7630030835353
M U S .T
. ベユノトロッFT
i
7630030835360
7630030835490
7
6
3
0
0
3
0
8
3
5
5
0
6
7630030835513
7630030835520
7630030835537
7630030835544
7
6
3
0
0
3
0
8
3
5
5
5
1
7630030835568
7630030835575
7630030835582
7
6
3
0
0
3
0
8
3
5
5
9
9
7630030835605
7630030835612
7630030835629
224008ZX00470000
別表28のとおり
＇
225008ZXOOOZOOOO
幅 一c
C
e
r
v
i
c
a
l
ケージ
Mee
恒L
lFOblique
ケージ
Mee
22500BZX00043000
Mee
国L
lFTransforaminalケージ
~IJ 褒31 のとおり
ヲヲジャパン株式会社
メi
メタヲ$
l
ジャパン株式会社
メ
ラr
ヲヲジャパン稼式会社
22500BZX00115000
V-Trak
ハイFロフィルエンポリッヲシステム
到
着
！
！ 32のとおり
7
"
1
レモ株式会社
22500BZX00310000
P
i
l
l
C
a
r
r
、COLONZカプセル内視鏡シス宇ム
PillCamCOLONZカプセJ
j
,
7
2
9
0
1
0
1
3
6
5
2
1
1
ギブン・イメージング様式会社
225008ZX00340000
ウラニオフィッウスアブソーバブル
ヴラニオフィッウスアブソーバブル
4038653348404
ビー・ブラウンエースヲラップ綜式会社
22500BZX00510000
M H心臓・中心循環系淘ガイドワイヤ
エゴイストイン9
ーベンショナルガイFワイヤ
4546364013417
4546364013424
株式会社メヂィコスとラ聖
22400BZX00484000
別表29のとおり
~IJ 褒30 のとおり
4
5
4
6
3
6
4
0
1
3
4
3
1
1
5
064脊椎国定用材料（6
）脊椎l
.
?
）
＇
ュー（可動型）
¥
1
0
4
,
0
0
0
078人工骨（幻事用型⑤椎体思定用 1
権体
078人工脅（2
）専用型⑥枝体笛定用 Tl権体
¥
1
6
4
,
0
0
0
、
'
1
6
4
,
0
。
目
0
7
8人工督
》1
6
4
,
0
0
0
1
3
3血管内手術用方子守・
J
l
.
(
1
1）塞詮用コイル①コイ
，.オ特殊型
1
4
8力プセル型内視鏡（2）大腸用
r
ω専用型⑤権体固定用 Tl椎体
080合成吸収性骨片接合材料（12
）頭蓋骨閉鎖
用
ヲ
ラ
；
，・
7②簡易裂
012血管遺影用がイドワイヤー（3
）微細血管用
首
'
1
4
4
.
0
0
0
¥
8
5
,
4
0
0
¥
1
9
,
1
0
0
¥
1
5
,
5
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
Jヘ
製品名ト、
、
、
、
〉
、
；
＼
'
屯
p1
'
p
屯
、
）
保
険
適
用
希
量
産
省.
Y
;
l
l
'
グレノイドスフェア
22500BZI00021000
4562339472225
4562339472232
4562339472249
l
グレノイドスフェア
2
2
5
0
0
B
Z
I
0
0
0
2
.
1
0
0
0
4
5
6
2
.
3
3
9
4
7
2
.
2
.
5
6
1
0
6
5人 工 醐 編 材 料 。 ） ④ 蹄 寓 へ ツ ド ウ 下
方補正型
l
¥164,000
152胸郭変形矯正用材料（5）部品連結用①言麗
型
l
¥185,000
152胸郭変形矯正用材料（5）部品連結用②績
型
l
¥342,000
4
5
6
2
.
3
3
9
4
7
2
.
2
.
6
3
4562339472270
4562339472287
22600BZX002.03000
IVEPTREシステム
l
スヲガードコネクター
14545652701920
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4545652701937
4545652701944
l
トランスパースクレードル
22600BZX002.03000
コネク$
l
ー
4545652701845
4
5
4
5
6
5
2
.
7
0
1
8
5
2
.
4545652701869
4545652701876
4545652701883
4545652701890
4545652701906
4545652701913
トランスパースパー
4545652701968
4545652701975
4545652701982
22600BZX00215000
I
NexelElbow
システム
I
N
e
x
e
e
l よ腕骨コンポーネント
1454703
間 制
ジンマー株式会社
066人工肘関節用材料（1
）上腕骨側材料②特｜
殊型
¥339,000
14547038234411
454
7038234428
4547038234435
4547038234442
4547038234459
4547038234466
454
70382344
73
4547038234480
Nexel 上腕骨スクリューキット
臨
4547038234503
泊 四i結合キット
4
5
4
7
0
3
8
2
.
3
4
5
2
7
22600BZX00215000
l
セメントリストリクターセット
0885836092289
1
6
）人工関節用部品①一般
059オプション部品（1
オプション部品
l
¥22,000
．
・
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
2
.歯科
新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に政定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年 10月01日
主
薬
事
法
窓
際
舞
寿
子
三 ャ：ゼキミミ~i:'.'.'l·ミ
20800BZG00033000
？~（！＇，＼；；＆1~~1'fr：~1J；~i）：~＼）
アストラテyヲインプラント
v
I
べ犯行たご久製品名川
ポルアバットメント 3
.5/4 0
d ぺ製品::;i~ i
:
;
1mm
ボ−）レアパットメント 3
.5/4.0- Zmm
ポ ーJ
レアパットメント 3
.5/4.0- 4mm
ポ−）レアパットメント 3
.5/4.0- 6mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
2
1
ボールアパットメント ι5/5.0 - 0
.5mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
3
8
ボールアパットメント 4
.5/5.0- 1mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
45
ポ− J
レアパットメント 4
.5/5.0- Zmm
4560228485752
ボルアパットメント 4
.5/5.0 - 4mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
6
9
ボールアパットメント 4
.5/5.0- 6mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
7
6
8mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
1
2
1
1
DAヒーリングキャップ 5
4
5
6
0
2
2
8
4
8
1
2
2
8
4560228481235
DAヒリングキャップ 6
222AGBZX00063000
、
.
'
，
：
.パ
＼川う決定銀総Z
草
分
下
手
0277
ハ
’
ヲ
ト
メ
ン
ト
（4)7
，内トルト｛町）
デンツプライIH
株式会社
0
2
5密閉装着体。）暫悶装着体（ f
i
l
)
別 褒33のとおり
エンパワ
d
シリンターユニ 20
・
OD
4
5
6
0
2
2
8
4
8
1
8
3
9
シリンダーユニ 45
・
OD
4
5
6
0
2
2
8
4
8
1
8
4
6
別 表34
のとおり
繰式会社バイオデント
0
0
4
'
;
"｛レ外ホツド用プラ守フト
0
0
5チユア．
1
個￥294
t
倒￥相4
0
2
5暫問装渚体
暫閑装着体（耳）
025暫濁装着体（ 1
）暫閑装理署体（ I)
オッセオスピード
カパースクリュ− 3.0-0mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
6
6
7
4
デンツプライIH
株式会社
2
2
4
0
0
B
Z
I
0
0
0
0
3
0
0
0
アストラ子，
，7インプラント補綴用コンポネント
ヒ リングアパットメント 3
.0
4
.0
, Zmm
ヒーリングアパットメント 3
.0 - 4 0
, 4mm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
7
3
2
9
4
5
6
0
2
2
8
4
8
7
3
3
6
デンツプライIH
株式会社
2
2
4
0
0
B
Z
I
0
0
0
0
3
0
0
0
アパットメントスヲリュ− 3
.
得5
6022848737
4
0
2
67
.
?
リ
ユ
2
2
4
0
0
B
Z
I
0
0
0
0
3
0
0
0
；イデザイン 3
.0/4.0, 1mm
4
5
6
由2
2
8
4
8
7
3
4
3
0277
ハ
．
ヲ
ト
メ
ン
ト
（1
)
7
1
＼ットメント〔！）
；イデザイン 3
.0/4.0. Zmm
4
5
6
0
2
2
8
4
8
7
3
5
日
告イデザイン 3
.0/4.0. 15
・
4
5
6
0
2
2
8
4
8
7
3
6
7
4
5
6
位2
8相7
3
8
1
4
5
4
8
1
9
0
1
6
1
0
1
0
アストラテツクインプラント暫間恩アパットメント
ヒーリングアパットメント 3 0-4.0
, 6mm
225AFBZX00049000
エステセム
エステセムハンドミッヲスキット
¥
5
.
4
1
0
》1
3
.
8
0
0
別 表35のとおり
22400BZX00329000
》1
8
.
6
0
0
1
＼フ
ト
メ
ン
ト
（1
)7
1
・
＼ヲ
ト
メ
ン
ト
（I
)
0
2
77
0
2
8n
1
チ
メ
〉
ト
（1
)
7
'
J
ッ
チ
メ
〉
ト
（ I)
222AGBZX00063000
2
2
3
0
0
B
Z
l
0
0
0
1
5
0
0
0
。
ソ
M
償還
f
円
留
軍
｝
七
績、
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
8
3
アストラテッヲインプラント補綴用コンポネントN DAヒ リングキャップ 4
20800BZG00034000
20800BZG00034000
＼保険適腐希車E
者
／
、
＇
＇
＂
デンツブライIH
株式会社
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
7
0
7
4560228485714
ポ ーl
レアパットメント 3
.5/4.0 - Bmm
ボルアパットメント 4
.5/5.O
朝日日
20800BZG0003
4560228485684
4
5
6
0
2
2
8
4
8
5
6
9
1
》1
1
.
7
0
0
ω
¥
3
.
5
4
0
】~6.920
ー
、
m
、
¥
2
,
7
5
0
f
l
3
,
8
0
0
ヂンツプライIH
株式会社
025暫部装着体 (
1）＇留閑装着体（ I)
》6
,
9
2
0
株式会社トヲヤマデン事ル
0
4
6歯科用合着・接渚材料 I（：粉末・液） (
1
)レ
ジン
l
g
・平4
5
3
4
5
4
8
1
9
0
1
6
1
0
0
3
エス子セムハンドミッウスペースト
4
5
4
8
1
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全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
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.歯科
新たな保険適用区分B（留別評価）｛材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年10月01日
同時開義過といきささ三県教問問華奈川燃む｜ぎ；；~~t''S:小製品名川で～：三三唱おミ~i:'
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トクヤマキュアグレースキャンベーンパック
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