PDFファイル

●ボールペン、サインペンなどで太くはっきりとお書きください。
(株)グリーンリーフよしきFAX注文用紙
ふりがな
お
名
前
電話
(
)
-
FAX
(
)
-
送信方向
①お客様のお名前等をご記入ください。
※ お客様のご住所と商品のお届け先が異なる場合にのみ、お届け先をご記入ください。
お
届
け
先電話 (
ふりがな
)
お
名
前
-
②ご希望の振込先にチェックしてください。
□ 楽天銀行　□ ジャパンネット銀行　□ ゆうちょ銀行(振替口座)
※振込手数料はお客様側のご負担でお願い致します。
※ご注文受付後に振込先口座及びお支払金額をFAXにてお知らせ致します。
お振り込み名義
Fax.083-976-8874
ご
住
所
③ご注文をお願いします。（ご希望商品の個数をお書きください。）
商　品　名　/　価格（税込）
ご注文数
オキュバイト+ルテインロイヤルパック
1箱 4,900円
2箱 9,500円
3箱 14,100円
4箱 18,600円
オキュバイト50+ ロイヤルパック
1箱 6,900円
2箱 13,500円
オキュバイトプリザービジョン2 ロイヤルパック
1箱 9,500円
2箱 18,600円
オキュバイトプリザービジョンロイヤルパック
1箱 7,500円
2箱 14,600円
3箱 21,300円
4箱 27,800円
オキュバイトプリザービジョン+ルテインロイヤルパック
1箱 8,300円
2箱 16,200円
3箱 23,700円
4箱 31,000円
アイケアグラスEC-03(スポーティタイプ)布袋付 1,890円
アイケアグラスEC-03(スポーティタイプ)布袋･オプションバンド付 2,190円
オプションバンド 490円
（注文間違え防止のためご記入ください）
Fax.083-976-8874
総数
株式会社グリーンリーフよしき
℡ 083-976-8525
〒753-0818 山口県山口市吉敷上東二丁目6-7

Download Report