〈 様 式 〉 平成２７年度 一般競争入札申込書（参加証） 京 都 府 知 事 様 申 込 者 住 所（〒 （ 所 在 地 ） － ） ふ り が な 氏 名 , （法人名及び代表者名） 電話番号 【 共有名義の場合 】 共 有 者 住 所（〒 (印鑑証明印) － ） ふ り が な 共 有 者 氏 名 住 所（〒 , (印鑑証明印) － ） ふ り が な 氏 名 , (印鑑証明印) 次の府有地売払い一般競争入札に参加したいので、申し込みます。 なお、この申込書及び別紙役員等一覧表に記載した者について、暴力団員による不当な行為の防止等に関する 法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団及び警察当局から排除要請がある者に該当するか否 かに関し、京都府警察本部に照会することを承諾します。 物件 番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ 入札日時 入札実施日 入札開始時刻 物 件 所 在 地 京都市東山区大和大路通四条下る四丁目小松町 149番1、574番（合筆予定） 福知山市字天田小字箕腰514番6、520番1 福 知 山 市 大 江 町 河 守 小 字 段 8 08 番 2、 8 10 番 1、 810番2、1431番1 舞鶴市字余部下小字余部下858番、858番1、859番 舞鶴市愛宕中町19番2 宮津市字中津小字子安下702番 平成28年1月13日 （水） 午前11時30分 平成28年1月15日 (金) 午前11時30分 ＜添付書類＞・住民票の写し（本人分のみ。発行日から３ヶ月以内のもの。本籍地・続柄は記載不要） ただし、法人の場合は登記事項証明書【現在事項全部証明書】(発行日から３ヶ月以内のもの）、 役員等一覧表［別紙様式］ ・誓約書［別紙様式］ ・印鑑登録証明書（発行日から３ヶ月以内のもの） ただし、法人の場合は印鑑証明書（発行日から３ヶ月以内のもの） ・返信用封筒（定形サイズの封筒に申込者の住所、氏名及び郵便番号を記入し、３９２円分の切手 を貼付したもの） ※ 希望する物件番号の欄に○印を付けてください。 ※ 共有名義で申し込まれる場合 ○ 申込者の欄に、共有者を代表して入札手続（入札保証金の納付、入札書の記入等）を行う方の住所・ 氏名を記入し、押印（印鑑登録されているものに限る。）してください。 ○ 共有者の欄に、申込者を除く他の共有者の住所・氏名を記入し、押印（印鑑登録されているものに限 る。）してください。 ※ 法人名義で申し込まれる場合、印鑑は、法人の代表者印（印鑑登録されているものに限る。）を押印してください。 受 （注意）受付印が押印されたものが参加証となります。 入札当日に必ず持参してください。 － 77 － 付 印 ［別紙様式］（法人用） 役員等一覧表 照会番号 法 人 名 代 表 者 所 在 地 ふ 役職名 氏 り が な 名 性別 生年月日 明治・大正 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 明治・大正 昭和・平成 (注) 本様式には、次に掲げる者を記載してください。 (1)「登記事項証明書【現在事項全部証明書】に記載されている役員全員」 (2)上記(1)以外 の者で、支 配人、本店 長、支店長 、営業所長 、事務所 長その他い かなる名称 を有す る者であるかを問わず、営業所、事務所その他組織（以下「営業所等」という。）の業務を統括す る者 (3)上記(1)、(2)以外の者で、営業所等において、部長、次長、課長、支店次長、副支店長、副所長 その 他い かな る名称 を有 する 者であ るか を問わ ず、それら と同等以 上の職にあ る者であっ て、事 業の 利益 に重 大な影 響を 及ぼ す業務 につ いて、 一切の裁判 外の行為 をなす権限 を有し、又 は当該 営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者 － 79 － 〔別紙様式〕 誓 約 書 私は、京都府が実施する平成２７年度 府有地売払い一般競争入札の申込 みに当たり、次の事項を誓約します。 １ 平成２７年度 府有財産売払入札要綱第３及び第４に記載する事項に該当いたし ません。 ２ 入札に際し、平成２７年度 府有財産売払入札要綱、物件調書、府有財産売買契 約書、入札物件の法令上の規制等、すべて承知の上で参加いたします。 ３ 落札した物件の活用に当たっては、法令上の規制を遵守します。 平成 京 都 府 知 事 年 月 様 住 所 （所在地） 氏 名 法 人 名 , (印鑑証明印) 代表者名 【 共有名義の場合 】 共有者の氏名 , 法 人 名 (印鑑証明印) 代表者名 共有者の氏名 , 法 人 名 (印鑑証明印) 代表者名 － 81 － 日 委 任 状 平成 年 月 日 私は、平成２７年度 府有地売払い一般競争入札に参加するに当たり、 下記のとおり、代理人に権限を委任します。 記 １ 委任する権限 府有地（物件番号 ２ ）売払いの一般競争入札に関する一切の権限 代理人 住 所 氏 名 代 理 人 使 用 印 入札申込者 住 所 （所在地） 氏 名 法 人 名 , （印鑑証明印） 代表者名 （注）１ ２ 委任状は、入札当日に、入札しようとする物件ごとに必要です。 「代理人使用印」の枠内に、代理人が使用する印鑑を押印してください。 代理人は、入札において必ずその印鑑を使用しなければなりません。 － 83 －
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