別紙様式１（添付書類１）記入例（加算Ⅰの上乗せ相当分を用いて計算する場合）介護職員処遇改善計画書「付表」平成２７年度の介護報酬の総単位数の月平均を記入（前月でも可）実績単位数（月単位）の１２倍 ○加算算定見込額算定表指定サービス事業所（サービス種類） ○○訪問介護事業所（介護予防）訪問介護 △△通所介護事業所 (介護予防)通所介護介護報酬見込加算率総単位数① ② 介護予防と併せての場合は（介護予防）と記載介護報酬総単位見込に用いた実績（月単位）実績単位数摘　要加算見込額 ①×②×③ 一単位の単価③ 2,400,000 3.8% 10.70 975,840 200,000 平成２７年度実績の月平均 3,600,000 1.8% 10.45 677,160 300,000 同上一円未満は切り捨て「加算率」と「一単位の単価」は別表を参照してください。なお、「加算率」は加算Ⅰと加算 Ⅱの加算率の差になりますので注意してください。介護職員処遇改善計画書の（１）⑤の欄に転記してください。合　計 1,653,000 ※１加算見込額欄は、事業年度の見込む額の総額を記入してください。 ※２介護報酬総単位見込に用いた実績（月単位）の摘要欄には、直近の実績、過去１年間の平均等の実績単位数の根拠を記入してください。 ※３加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合は、加算率欄は加算（Ⅰ）と加算（Ⅱ）の加算率の差を記入してください。 ○介護職員賃金総額見込額算定表（加算Ⅰの上乗せ相当分を用いない場合）賃金改善項目（②の内訳）賃金改善対象職員数加算を算定しない ○○ 期末 ○○ 本俸給与項目 (常勤換算数) 場合の賃金総額① 手当て手当一時金正規職員非常勤職員その他派遣職員委託分（）（）（）（）（）賃金改善額総額② 賃金改善を行った場合の賃金総額 ①＋② 加算Ⅰの上乗せ相当分を用いて計算する場合はこちらの表には何も記入しないでください。法定福利費合　計給与改善の具体的内容 ○介護職員賃金総額見込額算定表（加算Ⅰの上乗せ相当分を用いて計算する場合）給与項目正規職員非常勤職員その他派遣職員委託分対象職員数平成２６年度の賃金総額 (常勤換算数) （（ 6 6 18 11 ））（（ ○○ 手当て本俸 25,080,000 25,200,000 38,041,800 39,154,000 （平成２６年度の賃金総額を記入し）てください。加算Ⅰの上乗せ相当分を用いて計算する加算Ⅰの算定により賃金改善を行った場合の賃金額（②の内訳）場合のみこちらの表に記入してください。）期末手当 ○○ 一時金 500,000 25,700,000 39,154,000 平成２８年度に加算Ⅰを算定することにより賃金改善を行った場合の賃金額（見込）を記入してください。）介護職員処遇改善計画書の（１）⑥ ⅳの欄に転記してください。賃金総額② 「加算Ⅰの算定により賃金改善を行った場合の賃金額」の合計値を記入してください。介護職員処遇改善計画書の（１）⑥ⅲの欄に転記してください。法定福利費合　計 715,800 63,121,800 64,354,000 0 500,000 ○月額本俸を常勤一人当たり10,000円～20,000円増額する。給与改善の ○非常勤職員の1時間当たり単価を100円～150円増額する。具体的内容 ○２８年度の期末手当の額を常勤１人当り50,000円～100,000円増額する。 0 65,569,800 介護職員処遇改善計画書の（１）⑨の欄に転記してください。（留意事項）１この「付表」は、介護職員処遇改善計画書を作成する場合の参考様式として活用し、加算届出書の添付資料としてください。２この「付表」の内容が確認できる他の書類があれば、「付表」に代えて申請書の添付資料としてください。